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經典裝修承包合同範本

經典裝修承包合同範本,下面就來給大家詳細介紹:
1、裝修承包合同首先需要寫甲方和乙方的基本信息。2、其次需要寫經雙方共同協商同意簽訂的合同內容,包括:工程名稱、工程地點、工程造價、安全責任等。3、最後還需要雙方簽名、寫上聯繫電話等。

經典裝修承包合同範本1

委託方(甲方):_________

承接方(乙方):_________

工程項目:_________

甲、乙雙方經友好洽談和協商,甲方決定委託乙方進行居室裝潢。為保證工程順利進行,根據國家有關法律規定,特簽訂本合同,以便共同遵守。

第一條工程概況

1.工程地址:_________

2.居室規格:房型_________層(式)_________室_________廳_________廚_________衞,總計:施工面積_________平方米。

(1)_________室,計_________平方米;

(2)_________廳,計_________平方米;

(3)_________廚房,計_________平方米;

(4)_________衞生間,計_________平方米;

(5)_________陽台,計_________平方米;

(6)_________過道,計_________平方米;

(7)其他(註明部位)_________,計_________平方米。

4.委託方式:_________

5.工程總天數:_________

天工程開工日期:_________年_________月_________日

工程竣工日期:_________年_________月_________日

第二條工程價款

工程價款(金額大寫)_________元。

(1)材料款_________元;

(2)人工費_________元;

(3)設計費_________元;

(4)施工清運費_________元;

(5)搬卸費_________元;

(6)管理費_________元;

(7)税金_________元;

(8)其他費用(註明內容)_________元。

第三條質量要求

1.工程使用主要材料的品種、規格、名稱,經雙方認可。家庭裝潢工程材料決算清單》。

2.工程驗收標準,雙方同意參照上海市地方標準db31/t30-__《住宅裝飾裝修驗收標準》規定。

3.施工中,甲方如有特殊施工項目或特殊質量要求,雙方應確認,增加的費用,應另簽訂補充合同。

4.質量檢查監督部門:_________市室內裝飾行業協會家庭裝潢專業委員會。

5.凡由甲方自行採購的材料、設備,產品質量由甲方自負;施工質量由乙方負責。

6.甲方如自聘工程監理,須在工程開工前通知乙方,以便於工作銜接。

第四條材料供應

1.乙方須嚴格按照國家有關價格條例規定,對本合同中所用材料一律實行明碼標價。《家庭裝潢工程材料預算表》。甲方所提供的材料均應用於本合同規定的裝潢工程,非經甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,應按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。

2.乙方提供的材料、設備如不符合質量要求,或規格有差異,應禁止使用。如已使用,對工程造成的損失均由乙方負責。

3.甲方負責採購供應的材料、設備,《甲方提供裝潢材料清單》的內容,應該是符合設計要求的合格產品,並應按時供應到現場。如延期到達,施工期順延,並按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的10%作為管理費支付給乙方。材料經乙方驗收後,由乙方負責保管,由於保管不當而造成損失,由乙方負責賠償。

第五條付款方式

1.合同一經簽訂,甲方即應付100%工程材料款和施工工費的50%;當工期進度過半,甲方即第二次付施工工費的40%.剩餘10%尾款待甲方對工程竣工驗收後結算。

甲方付清工程價款,《家庭裝潢工程工程結算表》,乙方開具統一發票,向甲方辦理移交及發放裝潢工程保修卡,《家庭裝潢工程工程質量保修卡》。甲方在應付款日期不付款是違約行為,乙方有權停止施工。驗收合格未結清工程價款時,不得交付使用。

2.工程施工中如有項目增減或需要變動,《家庭裝潢工程工程項目變更表》,雙方應簽訂補充合同,並由乙方負責開具施工變更令,通知施工工地負責人。增減項目的價款,當場結清。

3.甲方未按本合同規定期限預付工程價款的,每逾期一天按未付工程價款額的1%支付給乙方。

4.甲方在居室裝潢中,如向銀行按揭,須將按揭的憑證及相關文件(複印件)交給乙方。

第六條工程工期

1.如果因乙方原因而延遲完工,每日按工費的1%作為違約金罰款支付給甲方,直至工費扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工,每延遲一日,以裝潢工程價款中人工費的1%作為誤工費支付給乙方_________元。

2.由甲方自行挑選的材料、設備,因質量不合格而影響工程質量和工期,其返工費由甲方承擔,由於乙方施工原因造成質量事故,其返工費用由乙方承擔,工期不變。

3.在施工中,因工程質量問題、雙方意見不一而造成停工,均不按誤工或延遲工期論處,雙方應主動要求有關部門調解或仲裁部門協調、處理,儘快解決糾紛,以繼續施工。

4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的,或因甲方更改施工內容而延誤工期的,均需簽證,甲方須承擔全部施工費用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承擔責任,工期不變。

5.施工中,甲方未經乙方同意,私自通知施工人員擅自更改施工內容所引起的質量問題和延誤工期,甲方自負責任。

第七條工程驗收

1.工程質量驗收,《家庭裝潢工程質量驗收表》,除隱蔽工程需分段驗收外,待工程全部結束後,乙方組織甲方進行竣工驗收。雙方辦理工程結算和移交手續。

2.乙方通知甲方進行工序驗收及竣工驗收後,甲方應在三天內前來驗收,逾期視為甲方自動放棄權利並視為驗收合格,如有問題,甲方自負責任。甲方自行搬進入住,視為驗收合格。

3.甲方如不能在乙方指定時限內前來驗收,應及時通知乙方,另定日期。但甲方應承認工序或工程的竣工日期,並承擔乙方的看管費和相關費用。

第八條其他事項

1.甲方

(1)必須提供經物業管理部門認可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖,或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖,並向乙方進行現場交底。

(2)二次裝飾工程,應全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的傢俱、陳設物等,須採取必要的保護措施,均需與乙方辦理手續和承擔費用。

(3)如確實需要拆、改原建築物結構或設備、管線,應向所在地房管部門辦理手續,並承擔有關費用。施工中如需臨時使用公用部位,應向鄰里打好招呼。

2.乙方

(1)應主動出示企業營業執照、會員證書或施工資質;如是下屬分支機構,也須有上級公司出具的證明;經辦業務員必需有法人代表的委託證書。

(2)指派(姓名)_________為乙方工地代表,負責合同履行,並按合同要求組織施工,保質保量地按期完成施工任務。

(3)負責施工現場的安全,嚴防火災、佩證上崗、文明施工,並防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發生而影響他人。萬一發生,必需儘快負責修復或賠償。

(4)嚴格履行合同,實行信譽工期,如果因延遲完工,如脱料、窩工或藉故誘使甲方墊資,舉查後均按違約論處。

(5)在裝潢施工範圍內承擔保修責任,保修期自工程竣工甲方驗收入合格之日算起,為_________個月。

第九條違約責任

合同生效後,在合同履行期間,擅自解除合同方,應按合同總金額的5%作為違約金付給對方。因擅自解除合同,使對方造成的實際損失超過違約金的,應進行補償。

第十條爭議解決

1.本合同履行期間,雙方如發生爭議,在不影響工程進度的前提下,雙方應協商解決。或憑本合同和乙方開具的統一發票向_________市室內裝飾行業協會家庭裝潢專業委員會投訴,請求解決。

2.當事人不願通過協商、調解解決,或協商、調解解決不成時,可以按照本合同約定向_________仲裁委員會申請仲裁,或向_________人民法院提起訴訟(二者只能選擇一種)。

第十一條合同的變更和終止

1.合同經雙方簽字生效後,雙方必需嚴格遵守。任何一方需變更合同的內容,應經雙方協商一致後重新簽訂補充協議。如需終止合同,提出終止合同的一方要以書面形式提出,應按合同總價款的10%交付違約金,並辦理終止合同手續。

2.施工過程中任何一方提出終止合同,須向另一方以書面形式提出,經雙方同意辦理清算手續,訂立終止合同協議後,可視為本合同解除。

第十二條合同生效

1.本合同和合同附件向雙方蓋章,簽字後生效。

2.補充合同與本合同具有同等的法律效力。

3.本合同(包括合同附件、補充合同)一式_________份,甲乙雙方及見證部門各執壹份。

甲方(業主)(蓋章):_________乙方(蓋章):_________

住所地址:_________     企業地址:_________

郵政編碼:_________     郵政編碼:_________

工作單位:_________     法人代表(簽字):_________

委託代理人(簽字):_________委託代理人(簽字):_________

電話:_________       電話:_________

_________年____月____日   _________年____月____日

經典裝修承包合同範本2

發包方(甲方):

承包方(乙方):

為規範家庭室內裝修的施工,保護雙方的合法權益,現根據《中華人民共和國經濟合同法》、《建築安裝工程承包合同條例》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《省保護消費者合法權益條例》,中華人民共和國建設部建建(____)92號文《家庭居室裝飾裝修管理試行辦法》以及其它有關法律、法規規定的原則,結合本工程的具體情況,雙方達成如下協議,共同遵寧。

一、概況

1.甲方裝修住房系合法居住。

乙方為本省(市)具有建築裝飾資質、並經工商行政管理機關核准登記的企業法人、其他經濟組織、個體工商户。

2.裝修施工地點:市區(縣)路(村) 巷號 樓層 室。

3.住房結構:

4.裝修施工內容:

室別部位裝修內容及要求備註

5.承包方式:

6.總價款:元(其中人工費元,材料費元,詳見清單。)

7.工期:自年 月日開工,至年 月日竣工。工期為日。

二、關於材料供應的約定

1.甲方提供的材料

序號材料或設備名稱規格型號單位數量質量等級抵現場時限

備註

本工程甲方負責採購供應的材料、設備,應為符合設計要求的合格和產品,並應按時供應到現場。如甲方供應的材料、設備發生質量問題或規格差異,乙方應及時向甲方提出,甲方仍表示使用的,由此造成工程損失的,責任由甲方承擔。甲方供應的材料抵現場後,經乙方驗收,由乙方負責保管。由於保管不當造成的損失,由乙方負責賠償。

2.乙方採購的材料

序號材料或設備名稱規格型號生產廠商(品牌)單位數量質量等級單價(限購元以下)總價上述材料,乙方應向甲方提交購貨發票,並均應用於本合同規定的民宅裝飾,非經甲方同意,不得挪作他用。如乙方違反此規定的,應按挪用材料價款的雙倍補償給甲方。如乙方提供的材料系偽劣商品的,應按提供材料價款的以倍補償給甲方。

乙方採購的材料、設備,如不符合質量要求或規格有差異,應禁止使用。如已使用,對工程造成的損失由乙方負責。

三、關於工程質量及驗收的約定

1.本工程以施工圖紙、做法説明、設計變更和《建築裝飾工程施

工及驗收規範》、《建築安裝工程質量檢驗評定統一標準》和省主管部門制定的施工及驗收規範為質量評定驗收標準。

2.本工程質量應達到國家質量評定合格標準。甲方要求部分或全部工程項目達到優良標準時,應向乙方支付由此增加的費用。

3.由於甲方提供的材料、設備質量不合格而影響工程質量,其返工費用由甲方承擔,工期順延。

4.由於乙方原因造成質量事故,其返工費用由乙方承擔,工期不變。

5.工程竣工後,乙方應通知甲方驗收是,甲方自接到驗收通知日內組織驗收,並辦理驗收、移交手續。如甲方在規定時間內不能組織驗收,需及時通知乙方,另定驗收日期。但甲方應承認竣工日期,並承擔乙方的看管費用和相關費用。

四、有關安全生產和防火的約定

甲方提供的施工圖紙或做法説明及施工場地應符合防火、防事故的要求,主要包括電氣線路、煤氣管道、自來水和其它管道暢通、合格。乙方在施工中應採取必要的安全防護和消防措施,保障作業人員及相鄰居民的安全,防止相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等事故的發生。如遇上述情況發生,屬甲方責任的,甲方負責和賠償;屬乙方責任的,乙方負責修復和賠償。

五、關於工程價款及結算的約定

1.合同簽訂後,甲方支付總價款的%,計元;

年月 日前,甲方支付總價款的%,計元;年 月日前,甲方支付部價款的%,計元;年

月日前,甲方支付總價款的%,計元;尾款甲方應在本工程竣工驗收後合格後日內一次付清。

2.乙方施工中甲方要求增加工作量或中途改變施工內容、要求,甲方應另行支付費用,工期順延(具體內容雙方另立補充協議,補充協議系本合同組成部分)。

3.雙方款項往來,均應出具發票(或收據)。

六、其它

(一)甲方工作

1.甲方應在開工前天,向乙方提供經房管部門或物業管理部門認可的施工圖紙或做法説明份,並向乙方進行現場交底。全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的傢俱、陳設等採取保護措施。向乙方提供施工需用的水、電、等必備設備,並説明使用注意事項。

2.做好施工中因臨時性使用公用部位操作以及產生影響鄰里關係等協調工作。

3.如確實需要拆改原建築物結構或設備管線,負責到所在地房管部門或物業管理部門辦理相應審批手續,並承擔有關費用。

(二)乙方工作

①參加甲方組織的施工圖紙或做法説明的現場交底,擬定施工方案和進度計劃,交甲方審定。

②指派(姓名)為乙方駐工地代表,負責合同履行。按要求組織施工,保質、保量、按期完成施工任務,解決由乙方負責的各項事宜。

③未經甲方同意和所在地房管或物業管理部門批准,不得隨意拆原有建築結構及各種設備管線。

④乙方在其裝飾施工範圍內承擔保修責任,保修期自本工程竣工甲方驗收合格之日起個月。

七、違約責任

1.由於甲方原因導致延期開工或中途停工,甲方應補償乙方

因停工、窩工所造成的損失,每停工或窩工一天,甲方支付乙方元;甲方未按合同的約定付款的,每逾期一天,按逾期未付款的%支付違約金。

2.由於乙方原因逾期竣工的,每逾期一天,乙方按甲方已累計付款額的%支付違約金。逾期天以上的,乙方應將甲方已支付的全部款項如數退還給甲方。

3.乙方應妥善保護甲方提供的設備及現場堆放的傢俱、陳設和其他物品,如有損壞,應照價賠償。

4.甲方未辦理任何手續,要求乙方拆改原有建築結構及設備管線,由此發生的損失或事故(包括罰款)由甲方負責並承擔損失。

5.未經甲方同意,乙方擅自拆改原有建築結構或設備管線,由此發生的損失或事故(包括罰款),由乙方負責並承擔損失。

八、糾紛處理方式

1.本合同履行期間雙方發生爭議時,在不影響工程進度前提下,雙方可採取協商解決或請裝飾施工住房所在地的建設行政主管部門或消費者協會調解。

2.當事人不願通過協商、調解解決或協商、調解解決不成時,對本合同在執行中發生的爭議雙方同意由----------仲裁委員會仲裁(當事人未約定仲裁機構,事後又沒有達成書面仲裁協議的,可向人民法院起訴)。

九、其它約定

十、本協議一式份,甲,乙雙方各執份,具有同等法律效力。

本合同附件有:

甲方(簽章): 乙方(蓋章)

委託代理人: 法定代表人:

住址: 地址:

電話: 電話:

郵編: 郵編:

開户銀行

户名:

帳號:

簽訂日期:年 月 日

經典裝修承包合同範本

經典裝修承包合同範本3

發包人(以下簡稱甲方):

法定代表人:

承包人(以下簡稱乙方):

法定代表人:

風險提示:發包人的相對義務

購根據法律規定發包人應辦理法律規定由其辦理的許可、批准或備案,包括但不限於建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、建設工程施工許可證、施工所需臨時用水、臨時用電、中斷道路交通、臨時佔用土地等許可和批准。且發包人應協助承包人辦理法律規定的有關施工證件和批件。

若發包人因未能及時辦理完畢前述許可、批准或備案,由發包人承擔由此增加的費用和(或)延誤的工期,並支付承包人合理的利潤。

根據《中華人民共和國合同法》及相關法律、法規的規定,甲、乙雙方在平等、自願、協商一致的基礎上,為保證工程順利進行,結合本工程的具體情況,經友好協商簽訂本合同以資共同遵守。

一、工程概況

1、工程名稱:.

2、工程地點:.

3、工程內容:

4、承包方式:下列承包方式擇一選擇,雙方商定第______種。

(1)乙方包工、包料。

(2)乙方包工、部分包料,甲方提供部分材料

(3)乙方包工、甲方包料(詳見《甲方提供裝飾裝修材料明細表》)。

風險提示:關於實際竣工日期的規定

當因實際竣工日期的確認發生糾紛時,可以以相關規定參照具體情形:

工程經竣工驗收合格的,以承包人提交竣工驗收申請報告之日為實際竣工日期,並在工程接收證書中載明;因發包人原因,未在監理人收到承包人提交的竣工驗收申請報告42天內完成竣工驗收,或完成竣工驗收不予簽發工程接收證書的,以提交竣工驗收申請報告的日期為實際竣工日期;工程未經竣工驗收,發包人擅自使用的,以轉移佔有工程之日為實際竣工日期。

5、工程期限:

總_____日曆天,開工日期_______年_____月_____日,竣工日期_______年_____月_____日(施工期以材料進場日第二天起計算)。

6、合同總價款:

7、價款支付方式:

二、甲方工作

1、開工前______天,為乙方入場施工創造條件;

2、負責辦理施工所涉及的申請、審批等手續,並負責交納物業管理處和報批的全部費用

3、負責提供施工所需的水源、電源;

4、負責協調乙方與鄰里之間、物業管理處之間的關係;

5、不拆動室內承重結構,如需拆改原建築的非承重結構或設備管線,負責到有關部門辦理相應的審批手續;

6、施工期間甲方仍需部分使用該場所,負責做好施工現場的保衞及消防等各項工作;

7、參與工程質量和施工進度的檢查監督,辦理驗收、變更登記手續和其他事宜,負責材料進場、竣工驗收。

8、按時、按質、按量提供施工所用的自購材料,根據裝修要求提供圖紙、圖套;

9、未辦理驗收手續,甲方提前使用或擅自動用工程成品而造成損失的,由甲方負責;

10、按期支付工程款,不得無故拖延。

三、乙方工作

1、施工中嚴格執行安全文明施工操作規範、防火安全規定、施工規範及質量標準,按期保質完成工程;

2、嚴格執行有關施工現場管理規定,嚴格按圖紙或説明進行安全文明施工,做好各項質量檢查和施工記錄;

3、保護好原場所室內的傢俱和陳設,保證室內上、下水管道的暢通;做到安全生產,文明施工;

4、保證施工現場的整潔,工程完工後負責清掃施工現場;

5、工程竣工未移交甲方之前,負責對現場的一切設施和工程成品進行保護;

6、工程竣工時,積極配合甲方完成工程驗收。

四、工程變更,裝修方案如需變更,雙方應協商一致,雙方簽名確認,同時調整相關工程費用及工期。

風險提示:對於採購材料和工程設備的義務與責

承包人採購的材料和工程設備不符合設計或有關標準要求時,承包人應在監理人要求的合理期限內將不符合設計或有關標準要求的材料、工程設備運出施工現場,並重新採購符合要求的材料、工程設備,由此增加的費用和(或)延誤的工期,由承包人承擔。

發包人提供的材料和工程設備的規格、數量或質量不符合合同約定的,或因發包人原因導致交貨日期延誤或交貨地點變更等情況的,按照發包人違約的約定辦理。

五、材料的提供

1、由甲方提供的材料、設備,應當符合設施要求,如因質量問題或規格差異造成工程損失的,由甲方負責。甲方應在材料運到施工現場前通知乙方,雙方共同驗收並辦理交接手續;乙方驗收後應負責妥善保管。

2、由乙方提供的材料、設備,乙方應在材料運到施工現場前通知甲方,並接受甲方檢驗。如質量不符合要求或規格有差異的,應禁止使用;如已經使用對工程造成損失的由乙方負責。

六、工期延誤處理

1、以下甲方原因造成工期延誤,損失由甲方負責,工期應當順延:

(1)不能提供水、電;

(2)不能按期提供自購材料、設備;

(3)不能按期支付工程款影響正常施工的;

(4)因甲方原因變更設計、增加施工項目;

(5)同意工期順延的其他情況。

(6)因甲方責任造成工期延誤的其他情況。

2、對以下原因造成工期延誤,工期不順延:

(1)因乙方責任不能按期開工或中途無故停工而影響工期的,工期不順延;

(2)因乙方原因造成工程質量存在問題的返工費用由乙方承擔,工期不順延。

(3)乙方原因,工程質量達不到雙方約定的質量標準,乙方負責修理,工期不予順延。

3、合同中的任何一方因未履行合同約定或履行不符合約定,受損失的均由責任方承擔責任,並賠償給對方造成的經濟損失。

七、關於設計和施工及驗收的約定

1、乙方必須嚴格按甲方認可的圖紙進行施工(安裝)。

2、施工過程中,甲方提出變更圖紙、停止施工或增減項目,應以書面形式通知乙方,列明停止施工或增減項目的理由、工程部位、時間、材料等。乙方根據變更要求,儘快向甲方提交變更所採取的措施、增減的造價,因停工等原因造成的工期延誤、材料耗損、費用損失等清單,並報告甲方。甲方收到報告後______天內做出簽字答覆或協商解決。

3、隱蔽工程驗收前,由乙方通知甲方到現場驗收,驗收期為_____天。甲方未按時驗收的,乙方可自檢後如實填寫隱蔽記錄,對乙方的自行驗收結果,甲方應予以承認。

4、工程竣工後,乙方應當通知甲方驗收。甲方應在接到通知後天內驗收,並辦理驗收移交手續。如甲方在上述規定時間內未能驗收,應當及時書面通知乙方,另定驗收日期,否則視為甲方通過驗收。如另定驗收日期,甲方應承認竣工日期,並承擔乙方的看管費用和相關費用。

風險提示:工程質量未符合標準的歸責

因發包人原因造成工程質量未達到合同約定標準的,由發包人承擔由此增加的費用和(或)延誤的工期,並支付承包人合理的利潤。

因承包人原因造成工程質量未達到合同約定標準的,發包人有權要求承包人返工直至工程質量達到合同約定的標準為止,並由承包人承擔由此增加的費用和(或)延誤的工期。

八、質量保修

風險提示:保修責任的起算

工程保修期從工程竣工驗收合格之日起算,具體分部分項工程的保修期由合同當事人在專用合同條款中約定,但不得低於法定最低保修年限。在工程保修期內,承包人應當根據有關法律規定以及合同約定承擔保修責任。

發包人未經竣工驗收擅自使用工程的,保修期自轉移佔有之日起算。

(1)工程竣工驗收合格並結清工程餘款後,乙方向甲方辦理移交手續,並填寫工程保修單;(保修期為_____年)

(2)在正常使用條件下,裝飾裝修工程的最低保修期限為_____年,有防水要求的廚房、衞生間和外牆面的防滲漏為______年。保修期自裝飾裝修工程竣工驗收合格之日起計算。

風險提示:明確違約責任

在簽訂合同時,雙方就要想到可能產生的違反合同的行為,並在合同中規定相應的懲罰辦法,通過明確違約時需要承擔的責任,來督促各方真正履行應承擔的義務,一旦違約情況發生,也有據可依。

九、違約責任

甲、乙雙方本着誠實信用的原則履行本協議,任何一方違反上述條款,致使本合同不能履行或者履行瑕疵的,都應承擔相應的違約責任。

十、合同爭議的解決方式

本合同在履行過程中發生的爭議,由當事人雙方協商解決;協商不成也可調解;調解不成的,可依法向合同簽訂地、合同履行地人民法院提起訴訟。

十一、附則

1、本合同簽訂後工程不得轉包。

2、本合同如有未盡事宜,雙方本着友好互利原則協商解決,如協商後簽定補充協議,補充協議與本合同有同等法律效力。

3、本合同一式_____份,雙方各執_____份,合同自雙方簽名並加蓋公章或合同專用章後正式生效,保修期後自行終止。

十二、本協議未盡事宜雙方協商解決

甲方(簽章):

住址:

法定代表人:

委託代表(簽字):

合同簽訂地:

_______年____月____日

乙方(簽章):

住址:

法定代表人:

委託代表(簽字):

合同簽訂地:

_______年____月____日