发烧记录怎么写

1. 用蓝黑墨水笔记录，文本工整、字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确、不得涂改，修改处签全名并保留原记录清晰可辨；

2. 记录内容另起1行，首行空2格；

3. 入院首次记录；住院期间病情观察记录；出院记录；

4. 记录内容包括主诉、诊断、入院时间、通知医生时间、主要健康问题、治疗护理措施和评价。

护理记录是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照，在临床护理及处理医疗纠纷中，护理记录有着极其重要的意义，如不加以重视，会造成严重的后果。对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。

参考资料

护理.护理[引用时间2018-3-28]

用蓝黑墨水笔记录，文本工整、字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确、不得涂改，修改处签全名并保留原记录清晰可辨；记录内容另起1行，首行空2格；入院首次记录；住院期间病情观察记录；出院记录；记录内容包括主诉、诊断、入院时间、通知医生时间、主要健康问题、治疗护理措施和评价。

护理记录是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照，在临床护理及处理医疗纠纷中，护理记录有着极其重要的意义，如不加以重视，会造成严重的后果。对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。

参考资料 护理.护理[引用时间2018-3-28]。

护理记录书写的内容 2.1入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。

这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。

2.2护理记录单（PIO）PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。

（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。 3出院指导 出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化，不要只写原则性的文本，要因人而异，不能千篇一律或模式化。 4书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。

另外，要把护理查房，护理病例讨论，有关患者的护理内容准确记录。（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。

（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记录。一级护理每天记录，二级护理2~3天记录，三级护理3~5天记录。

患者主诉：咳嗽、咳痰、高热、乏力2日

查体：神清、气稍促，心律95bpm，律齐，体温39.1 C， 血压110/70mmHg

心扉听诊：两肺呼吸音粗，未及明显啰音。

发病来胃纳差、精神欠佳、二便可、夜眠可。

诊断：急性上呼吸道感染

Rx:

1. 5% GNS 500ml

青霉素 320U / vgtt Bid *3d （皮试）

2. 泰诺 2盒 / 1#tid po

3. 如有不适随时复诊

可以根据下列详细解释进行编写。

每页第一日写月、日，其余6天不写月、只写日，如六天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日其后仍写日。各楣栏、日期、时间、页数用蓝黑墨水钢笔依次填写。

病区数字一律用汉字“一”“二”“三”书写，如“内一”。入院日期写“X（)年—X（月）—X（日）”。

床号、住院号用阿拉伯数字“1、2、3”书写。如有转科、搬床等，用“→”表示。

如“内→外”表示由内科到外科，“3→4”表示由3床搬到4床。如有两次以上转科、搬床等，可在第一次转科、搬床记录的上方加写，如“外→妇，内→外”，表示第二次转科由外科转到妇科。

总出入液量、血压、体重不写单位。大手术后每四小时测量体温一次，连续三日。

新入院病人第一日测体温四次，如发烧应每四小时测量体温一次，体温恢复正常后改每日四次，连续三日。时间栏以下全部用红油笔填写。

在42℃-40℃之间用红油笔在相应时间格内纵向填写，如入院*时*分，转入、医学教|育网搜集整理出院不写时间。入院手术、分娩、死亡时间用二十四小时时间填写，如入院十四时二十分。

大小便记录单位为“次/24小时”，单位不写，仅写次数。灌肠用“E”示，“0/E”表示灌肠后无便，“1/E”表示灌肠后排便一次，“1,1/E”表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。

大小便失禁均用“※”表示，导尿用“C”表示，“200/C”表示导出尿液200ml。如体温“不升”，紧靠35℃横线以下用蓝油笔纵向填写“不升”字样。

如需记录脉搏短绘表，则在心率与脉率之间用红油笔画斜线填满。如病员外出未归，紧靠35℃横线下用蓝油笔划“Δ”表示外出。

(1) 患者腋**温37. 5°C以上，应连续交接班，持续3d测量， 每日2次，直至体温正常，病情变化随时记录。

根据《护理技术操 作常规》第4版要求，37. 5°C应每日测量和记录2次，37. 5〜38°C 应每日测量和记录2次。38°C以上应监测体温3d，每日测4次。

39°C以上患者体温应连续监测3d，每日测体温6次。连续3次体 温正常可恢复每日测1次。

（2） 当监测体温时又再次出现体温升高的情况，需重新计数 再次检测3日体温，直至体温正常后才可恢复每日测1次体温。