心理治療的病歷怎樣書寫怎樣保存，心理疾病病例怎麼寫

一、病歷的組成 （一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。

完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。

1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續後，由病房醫師以及其它相關醫務人員書寫的各種醫療記錄。

（二）、門診病歷有以下內容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進行的化礆、特殊檢查聲、影像學報告單等。

（三）、住院病歷有以下內容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實習醫師寫的大病歷）。

3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結、轉出（入）記錄、術前討淪、術前小結、麻醉記錄、手術記錄、術後病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。

5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體温單。

7、醫囑單。8、護理記錄。

9、手術報告單或手術知情同意書及有創傷性的檢查和治療、輸血、自費藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項 （一）、住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。

病歷中各個大標題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記。

對上級醫師查房記錄要求有明顯標示。（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。

詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。病歷中任何內容不允許有塗改。

病程記錄之後如有空白，要求用斜線標誌，不能再加其他內容。（三）、病歷書寫內容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學性的綜合分析討論意見。

要求用中文醫學術語書寫病歷。 （四）、入院記錄或住院病歷應在病人入院後24小時內完成。

對多次住本院病人可寫第X次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫師及時完成；術後首次病程記錄由參加手術的住院醫師立即完成。

（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫師書寫（實習醫師不具備書寫資格）；手術記錄原則上應由第一手術者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術者審閲後簽名負責。由實習醫師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經其上級醫師審閲作必要的修改和補充並簽名。

死亡記錄及死亡討論必須有住院醫師、主治醫師雙簽名。（六）、血尿便三大常規；內科系統住院兩天以上者要求三者全查；外科系統要求至少查血、尿常規，至於大便常規檢查則根據病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據病情一般限一週內）所查的血、尿、便化驗結果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。

內科系統要有血尿便常規檢查的檢驗記錄單。要標記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。

（七）、出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設法找來補全。（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。

如單項轉氨酶高，確有根據考慮與疾病或藥物治療有關者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析註明，可不報傳染病卡。（九）、死亡討論：由管病房的主治醫師主持，與下級醫師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經驗教訓。

對有爭議的病例可以在科主任組織領導下，擴大為全病房醫護人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內保存。

科內要有存底備查。（十）、對各種有創傷性的檢查和治療、手術、輸血以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委託的人簽名同意後迸行。

（十一）、進入病歷中的表格病歷需經相應專業學科專家討論擬定全國試行的統一表格格式。（十二）、中醫科的病歷按國家中醫藥管理局印製發行的《中醫病歷規範》要求內容書寫。

第三章 住院病歷 一、住院病歷首頁填寫説明（轉載部衞醫發[2001」286號文） （一）、凡欄目中有“囗”者，需要在“囗”內填寫適當數字。欄目中沒有可填內容者，填寫---”。

如聯繫人沒有電話，在電話處填寫，，一，，。（二）、醫療付款方式分為：1社會基本醫療保險2公費醫療，3大病統籌4商業保險5自費醫療6其他。

應在“囗”內填寫相應阿拉伯數字。（三）、職業：須填寫具體的工作類別，如：公務員、職員、醫師、教師、記者、煤礦工人、農民等，不能籠統填寫工人、幹部、退休其他等（不可把農民及小商販者填為無職業者歸入“其他”）。

（四）、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法採集者外，住院病人入院時由住。

求助者A，男性，14歲

求助意願：患有恐懼症，希望得到幫助，改善狀況

症狀：眩暈，嘔吐，心跳加速，全身抽搐等生理表現

具體：A，初一學生，學習成績非常好，進入初中後不小心在操場上被同學足球踢中後腦暈倒，醒來後就對操場產生恐懼心理，逐漸發展到經過操場會暈倒，甚至聽到操場兩個字都會頭暈，嘔吐，心跳加速。

A自己描述：因為成績非常好，所以一直想着以後要報考清華，北大等名牌大學，但在操場被足球踢暈後，擔心，頭腦受到傷害，對記憶力造成影響，會影響到以後的升學高考。每天都在後悔為什麼那天要往操場邊上走，每天擔心以後考試考不上名校，逐漸出現了上下課經過操場會出現頭暈，心跳加速等現象，一直到聽到操場兩個字都會出現同樣反映的時候，半年多時間了，A受不了了，於是尋求諮詢師的幫助，希望在諮詢是幫助下解決問題。

分析：被診斷為恐懼症（場所恐懼症）心理問題所造成的生理變化，影響正常學習生活情況。最後在諮詢師的治療下，A克服了恐懼心理

心理應激與心身疾病 武漢第二精神病醫院（武漢市武東醫院）某某某。

嘿嘿~ 一、心理應激 （一）應激的概述 應激概念。應激（stress） 醫學，生理學譯為應激， 其他領域譯為緊張刺激或反應。

塞裏時涉及全身生理、生化反應稱作“一般適應綜合徵”（GAS）。並時GAS分為動員、抵抗和衰竭三個階段。

動員階段：為應對有害刺激，喚起體內整個防禦能力。 抵抗階段：持續暴露在有害刺激中，機體便轉入抵抗 衰竭期：有害刺激過於嚴重，機體將會喪失所獲得的抵抗 能力而轉入衰竭階段。

應激概念，是個體“察覺”各種刺激對其生理及社會系統威脅時的整體現象，即是一個連續的動態過程。 包括刺激物，應激反應及刺激與個體的互動作用。

刺激物：各種事件和環境均可解釋為刺激物或應激源。 應激反應：應激是有害刺激作用人的結果。

應激中間（介）變量“包括認知評價，應對方式社會支持，個性特徵。 目前，學術界更多地傾於將上述三個途徑作為整體過程認識。

2、心理應激概念：認為以認知因素為核心的作用過程。 3、心理應激在臨牀醫學中的意義，成為人類生活中不可迴避問題，與疾病發生、發展密切相關，隨着現代人文化程度越高，心理應激在人類疾病病因中的地位具有重要性。

（二） 生活事件 1、生活事件：指生活中面臨的各種問題，造成心理應激進而損傷軀體健康的主要刺激物。 2、常見應激源 按生活事件的屬性分類 軀體性應激源：直接作用於軀體而產生應激反應的刺激物 心理的應激源：指各種心理衝突和挫折 社會化應激源：指各種自然災害和社會動盪 文化性應激源：指從熟悉的生活方式、語言環境等到陌生環境面臨各種衝突和挑戰。

按生活事件發生的環境分類 重要：婚姻和家庭應激：是日常生活中最多見的應激源 工作應激；現代化的工作環境或工作具有極強堅持性和刺激性，當超過承受能力，便可成為心理應激來源。 人際應激；源於日常生活中人際交往的問題出現的應激。

按生活事件對個體影響效應分類 正性生活事件；對個體的身心健康帶來積極效應或作用事件。 真性生活事件：個體認為對自己產生消極作用的不愉快事件 （三）應激反應 概念：指個體因應激源所制的各種生物，心理，社會，行為等方面變化，又稱為應激的心身反應。

應激反應在人類健康和疾病中具有重要理念和實際意義。對個體講，主要應激源有利於個體適應環境的能力 應激的心理行為反應 應激的情緒反應 焦慮：是最常出現的情緒，是人們對一些預感將要發生的危險所表現的緊張、擔心情緒狀態，焦慮過度不僅不利於應激狀態解除可影響心身健康。

恐懼：是一種企圖擺脱已存在的危險的情緒狀態，過度，持久的恐懼，會影響個體社會功能，增加心身疾病的發生。 抑鬱：是一種病理的情緒狀態。

憤怒：是與挫折或威脅有關的情緒狀態。 應激的行為反應 逃避與迴避：都是逃離應激源的行為。

前者指已接觸到了應激源後；後者尚未接觸應激源之前所採取的行為。 退化與依賴：前者遭受挫折進使用幼兒期的方式應對環境變化的行為，前者主要依靠別人關心照顧完成本應自己應該做的事情。

敵對手攻擊：前者內心有攻擊的慾望，表現漫罵，後者以攻擊方式作出反應。 失幼與自憐：前者為一種無能為力，後者為自我可憐，自我惋惜情緒。

物質濫用：個體習慣使用一些物質應對心理衝突。 （四）應激中介過程（中間因素） 1、認知評價 認知評估：過遭遇生活事件的性質，程度等可以危害情況作出做計。

對生活事件認知評價過程分為： 初級評價：判斷是否與自己有利害關係。 次級評價：是否可通過個人能力進行改變。

認知因素在應激中的作用，研究證明對事件認知評價在生活事件與應激之間確實起到決定性的作用，本身同時受到社會支持，個性特徵等間接影響對事件的認知。 2、社會支持 社會支持：指個體與社會各個方面所產生的精神上和物質上的聯繫程度。

即在應激作用過程中個體“可利用的外部資源”。包括在社會中被尊重、被支持、被理解的程度。

社會支持分類：按國內對社會支持理解，將其分為三類：主觀支持，客觀支持，個人利用度。 3、應對方式 應對概念：指個體解決生活事件和減輕生活事件對自身影響的各種來源。

應對方式分類： 按應對的針對性分類： ① 針對問題的應對，直接解決應激事件。 ②針對情緒的應對：解決自身情緒反應的應對活動，使之恢復、情緒平衡。

按應對的目的進行分類： ①改變應激源或個體與應激的關係，通過抗爭等行為以達到上述目的。 ②改變自我而不是改變應激源，通過分散注意力等緩解應激。

按應對活動有形無形分類： ①動作性應對方式，對動作行為形式。 ②意念性反對方式： 二、心身疾病的概念 心身疾病的概念 心身疾病概述：心身疾病（psychosomatic disease） 又稱心理生理障礙（psychophysiological disorder），指心理社會因素在發病，發展過程中起主要作用的軀體器質性疾病。

目前公認心身疾病按器官系統分類： 消化系統：胃、十二指腸潰瘍等。 心血管系統：原發性高血壓、冠心病等。

呼吸系統：支氣管哮喘、過度換氣綜合症等。 皮膚系統：神經性皮炎、。

慢性心力衰竭亦稱慢性充血性心力衰竭，是臨牀常見綜合徵。

其病因以心臟瓣膜疾病居首，其次為高血壓和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。根據臨牀症狀可分為左心、右心和全心衰竭，其中以左心衰竭最常見。

左心衰以呼吸困難、咳嗽、咯痰為主要症狀，常伴有疲乏無力、失眠、血壓降低等症狀。右心衰主要表現為體循環瘀血、水腫。

全心衰有左、右心衰臨牀表現同時存在。慢性心力衰竭治療原則為：原發病的防治；穩定心力衰竭的適應或代償機制；緩解心室功能異常。

常見護理問題有：（1）氣體交換受損；（2）心輸出量減少；（3）體液過多；（活動無耐力）；（5）預感悲哀；（6）知識缺乏。 氣體交換受損 [相關因素] 肺循環瘀血。

肺部感染。 不能有效排痰與咳嗽。

[主要表現] 勞力性呼吸困難、端坐呼吸、紫紺。 咳嗽、咯痰、咯血。

呼吸頻率、深度異常。 [護理目標] 病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。

能做有效咳嗽與咳痰。 [護理措施] 協助病人取有利於呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。

為病人提供安靜、舒適的環境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。 根據病人缺氧程度予（適當）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴重缺氧及肺水腫4-6L /min。

肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。 協助病人翻身、拍背，利於痰液排出，保持呼吸道通暢。

教會病人正確咳嗽與排痰方法： 儘量坐直，緩慢地深呼吸。 屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續2次短而有力地咳嗽。

6.病情允許時，鼓勵病人下牀活動，以增加肺活量。 7.向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。

[重點評價] 呼吸頻率、深度改變，有無呼吸困難、紫紺。 痰量、色改變，病人能否做有效咳嗽排痰。

血氣分析、血氧飽和度改變。 心輸出量減少 [相關因素] 心臟前負荷增加。

心臟後負荷增加。 原發性心肌損害。

[主要表現] 尿少、皮膚蒼白、心動過速、血壓降低、疲乏無力等。 呼吸困難。

[護理目標] 病人心輸出量改善，如血壓、心率正常，四肢温暖，脈搏有力，尿量正常。 [護理措施] 嚴密觀察病人心律、心率、體温、血壓、脈壓差、心電圖改變。

觀察病人末梢循環、肢體温度、血氧飽和度改變。 按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，並限制水、鈉攝人。

準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。 觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可引起水、電解質平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等。

[重點評價] 心率、血壓、脈搏。 皮膚的温度、顏色。

出入水量、尿量改變。 體液過多 [相關因素] 靜脈系統瘀血致毛細血管壓增高。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性和血管加壓素水平均有升高，使水、鈉瀦留。 [主要表現] 病人身體下垂部位水腫，甚至全身水腫，皮膚繃緊而光亮。

尿量減少，體重增加。 精神差，乏力，焦慮不安。

[護理目標] 水腫消退，出入水量基本平衡。 皮膚無破損。

[護理措施] 予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d。 每週稱體重2次。

保持皮膚清潔乾燥，衣着寬鬆舒適，牀單、衣服乾淨平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。

協助病人做好生活護理，防止下牀時跌倒。 應用強心甙和利尿劑期間，監測水、電解質平衡情況，及時補鉀。

[重點評價] 病人水、電解質平衡狀況。 水腫是否減退。

體重、尿量改變。 活動無耐力 [相關因素] 心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力。

病情嚴重，反覆出現胸悶、氣促、呼吸困難等不適。 胃腸道瘀血引起食慾不振、進食減少。

[主要表現] 生活不能自理。 活動持續時間短。

主訴疲乏、無力。 [護理目標] 病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。

掌握提高活動耐力的方法，並樂意執行活動計劃。 [護理措施] 鼓勵病人蔘與設計活動計劃，以調節其心理狀況，促進活動的動機和興趣。

根據心功能決定活動量： 心功能Ⅰ級：避免重體力活動，一般體力活動不受限制。 心功能Ⅱ級：避免較重體力活動，一般體力活動適當限制。

心功能Ⅲ級：嚴格限制體力活動。 心功能Ⅳ級：絕對卧牀，生活護理由護士完成。

逐漸增加活動量，活動時注意監測病人心率、呼吸、面色、發現異常立即停止活動，報告醫生。 讓病人瞭解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。

指導卧牀病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協助肢體被動運動。 [重點評價] 病人活動量、活動耐力及持續時間。

自理能力是否恢復或增強。 五、預感悲哀 [相關因素] 疾病的影響。

對治療及預後缺乏信心。 對死亡的恐懼。

[主要表現] 精神委糜、消沉、失望。 容易激動。

治療護理欠合作。 [護理目標] 病人對治療有信心，情緒穩定。

具有良好心態，主動配合治療。 [護理措施] 病人出現呼吸困難、胸悶等不適時，守候病人身旁，給病人以安全感。

耐心解答病人提出的問題，給予健康指導。 與病人/家屬建立融洽關係，避免精神應激，護理操作細緻、耐心。

儘量減少外界壓力刺激，創造輕鬆和諧的氣氛。 提供有關治療信息。

強迫行為 想極力擺脱，但又無法控制 內心極度的痛苦和焦慮 強迫症 臨牀表現 多起病於青少年期或成年早期 強迫症狀包括，強迫觀念，強迫情緒，強迫意向和強迫行為（屈從，對抗，儀式行為） 診斷要點 至少有以下四項症狀之一，強迫觀念，強迫情緒，強迫意向和強迫行為（屈從，對抗，儀式行為） 強迫症狀出自內心而非外力所致，即自我強迫 明知強迫症狀不合情理，不切實際，毫無意義，但仍反覆出現 對強迫症狀力圖抗拒，排斥而又不能控制，無力擺脱 強迫症狀的出現會導致嚴重的內心衝突並伴有強烈的焦慮和痛苦情緒 求助者，幼年時期，父母對其教養方式不當，家庭環境的影響。

管教嚴格，讓他在其性格，處事中養成了，凡是要按照規矩來，要盡善盡美，容不得一點錯誤。否則，就是不對的，不好的。

無法接納真實的自我。這種穩定的行為模式，一直延續到成年，並以其他的方式表現，影響到了他的日常生活。

需要了解的資料，可以從強迫症的診斷要點出發，另外，對其症狀的持續時間，表現，程度，感受，都要了解。 此外，是否採取過應對的方法。

對他的家庭環境，家人 性格 自己的對症狀的看法，希望獲得怎樣的幫助。 對父母，家庭的意見 對自己生活的態度等 自控法，鬆弛法，意向逆轉法等，或者系統脱敏 例如，系統脱敏 簡單的來説，就是，把引起潔癖的情景，按照它給你帶來的焦慮程度，由低到高進行排列。

然後，練習肌肉的緊張到放鬆的訓練，直到，可以按照指令即使進入放鬆狀態。就可以，進行配對脱敏 第一步，先放鬆全身，讓自己進入放鬆狀態。

第二步，想象觸摸家中不潔的餐具而產生的恐懼，不舒服感，在產生這些感覺後，然後，令自己放鬆肌肉，並設法引起對這些屬於自己的器具的親切感情，再想象自己在商店裏買東西觸摸櫃枱，在公共汽車上觸摸扶手的情景，當這些刺激引起恐懼，不舒服感時，令自己繼續放鬆全身肌肉，並逐步產生其他人在這種司空見慣的情況下必然會出現的正常的情緒反應。最後想象自己的手和衣服被髒東西污染，並不斷的放鬆肌肉，告誡自己不必緊張，沒什麼大不了的，誰都有可能弄髒手和衣服，最多是洗洗手和衣服而已。

這樣循序漸進，就可以消除潔癖 這是，我所舉的一個例子，你也可以根據自己的情況，做一些調整。 另外，每次你出現這些情況時，你也可以立刻做其他與此不相容的事，想洗手的時候，立刻，去看書，或者，倒水喝等等。

來抵消症狀對你產生的影響。或者，每次出現，在心裏大聲説“停“，我是可以剋制的，用自己的意志力來克服。

其他方法的詳細步驟，你可以參考一下，一些心理診斷手冊上面會有。 比較常用的，還有，例如，在出現症狀的時候，立刻，去做其他需要集中注意力的事，自控法裏，可以通過自己的意志力，每次出現症狀的時候，在內心裏喊”停“，沒人的時候可以大聲喊出來消除內心的強迫症狀。

具體的，你可以從這些思路出發。 我明白你的意思。

以前，我們考類似的題目。 最主要的重點，就是要把症狀的名稱，定義。

臨牀表現，診斷要點，矯治。這幾點要説明清楚的。

為了完善答題，需要結合題目，進行一些個人的分析。 例如，是什麼造成了他的症狀，找到刺激元。

家庭原生態結構。 從這個案例中，可以看出家庭，父母對他的影響是很大的，也是造成症狀的直接原因。

要幫助他理解，症狀背後所表現的真實需要。理解自己錯誤的認知，行為模式而給自己造成的影響，以及，如何幫助他建立新的行為模式。

至於治療的方法，支持性心理治療，認知，行為療法。更常用的，就是上面所説的方法。

至於為什麼要用這些方法，你把這個方法的定義寫上去，其實，也能説明問題，或者，從中選擇一個，詳細的把步驟説明一下，也就説明了為什麼 至少，你這麼答題，不能説全部正確，但是，過關是沒問題的。其他的，你可以根據自己的理解，結合題目中當事人的症狀，自己展開一點就可以了。

如果，是論述題的話，就這麼答。簡單題，就沒必要展開很多了。