員工申請工傷鑑定書

員工申請工傷鑑定書怎麼寫呢？不知道的小夥伴來看看小編今天的分享吧!

員工申請工傷鑑定書格式：

1、標題。首頁居中寫“員工申請工傷鑑定書”。

2、申請人基本情況。內容包括：申請人的姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住所等。

3、請求事項。寫明申請鑑定的具體事項、要求達到的最終目的。

4、事實和理由。要求概括敍述工作事故的事實經過，説明請求工作事故傷殘等級鑑定的依據。

5、結尾。按信函格式寫“此致”“xxx勞動和社會保障局”，並署名、簽章和日期。

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員工申請工傷鑑定書

申請人：_________________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：_________________，是__________公司職工。聯繫電話_________________。

被申請人：_____________公司，地址：_____________。

法定代表人：_________________任__________職務

聯繫電話：_________________

請求事項：

請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，於_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》第_____條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_____________

_____________年__________月__________日

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