胃炎的病例怎么写

1.你是消化内科还是普外科或是从事内镜？

2给两个病例吧，以前管的病人，希望能帮到你~~~

内镜所见：

胃底：黏膜充血.水肿.

黏液湖：中等量.黄色浑浊.

胃体：黏膜充血，水肿.

胃角：黏膜充血，水肿

胃窦：黏膜充血，水肿，局部黏膜菲薄.少量灰白色结节样增生.

幽门管大弯侧见一0.6cm*0.6cm灰白色结节样增生.质软，活检3次.蠕动可.

十二指肠 球部：黏膜少量颗粒样增生.

内镜诊断：浅表性胃炎并萎缩.胆汁反流.黏膜增生（待病理）十二指肠球炎

病理诊断幽门管）慢性萎缩性胃炎.中度.静止期.肠化（++）.HP (-)

该病例为：男性.55岁.自觉上腹剑突下不适，无泛酸 嗳气.无腹痛腹胀.

无恶心呕吐/

我觉得西药方面可以使用胃达喜类制酸保护胃黏膜药。如果出现上腹胀，嗳气反酸症状可适当使用抑酸，加强胃动力药（如奥克，吗叮林等）。中成药方面可服用胃复春，猴菇菌片等药。饮食上注意避免进食辛，辣，酸，烫的食物。建议半年左右复查胃镜，另外可通过B超等检查，观察肝胆，胰腺等消化器官情况。有条件的话，可随访消化道肿瘤标记物指标。

表现为二腹部隐痛暧气，反酸、烧灼感、食欲不振，恶心呕吐在当地医院诊断为慢性胃炎采用需尼替丁等药物治疗。病情有所好转，治疗上腹部疼痛，隐痛明显消失，暧气、反酸灼灼感感、食欲不振等症状明显减轻，经巩固治疗，病情已稳定。

主诉：反复腹胀，腹痛半年，加重1周

现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。门诊以慢性胃炎收住院治疗。

自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。

既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史

基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是住院的话需要补充的就非常多

病历举例 张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。

自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。

胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。

查：患者消瘦，面色无华。中上腹压痛。

舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。 西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。

中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。 中医治疗：健脾消积，和胃降逆。

处方： 枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。 嘱：戒烟酒，忌辛辣。

二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。 原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。

三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。 原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。

随访2年正常。 许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。

患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年，时轻时重。本次1月前复发，多方治疗不见好转，现觉胃脘灼热，胀痛明显，痛及胸胁，伴厌食恶心，嘈杂嗳气，心烦头昏，便秘尿黄，口干口苦，舌苔厚腻而黄。

胃镜提示：慢性浅表性胃炎，胆汁反流性胃炎。 中医辨证：肝胃不和，合并肝胆湿热。

中医治疗：疏肝和胃，清利湿热。 以枳实消痞合柴胡疏肝散为主： 枳实（肤炒）12g黄连10g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g党参10g炙甘草6g白术（土炒）15g 茯苓10g炒麦芽15g柴胡12g枳壳10g白芍10g 川芎8g香附15g黄芩10g瓜蒌12g 6剂，每日1剂，水煎服。

嘱：戒烟酒，忌辛辣。 二诊，2005年8月15日，诸症减轻，胃脘灼热及心烦头昏基本消失，口苦基本消失，食纳较前好转。

原方去黄芩，照原法再服6剂。 三诊：2005年8月22日，胸胁疼痛、嗳气、嘈杂及恶心消失，口苦消失。

胃脘胀痛大减，饮食转佳。 枳实消痞精选，部分浓缩，加工散剂900g，每次10g，每日2次，间断服用近2月，诸症消失。

慢性胃炎是胃粘膜上皮遭到各种致病因子的反复侵袭而引起的慢性胃粘膜炎性病变，由于粘膜的再生改造，最后导致固有的腺体萎缩。 病因病机 西医认识 病因 一般认为幽门螺旋杆菌感染和免疫因素为主要因素。

饮酒、饮食不节、精神因素、可致胃粘膜损伤的药物（如阿司匹林、消炎痛等）及胆汁反流等为其诱发因素。 病理 浅表性胃炎的炎症限于胃小凹和粘膜固有膜的表层，上皮细胞变性，小凹上皮增生及固有的膜细胞浸润，引起粘膜充血、水肿、渗出。

多发于胃窦，有时有少量糜烂及出血，部分患者在胃窦有较多的糜烂灶，或伴疣壮凸起，称慢性糜烂性或疣状胃炎。 萎缩性胃炎，炎症深入粘膜固有膜，导致固有的腺体萎缩，使粘膜层变薄，粘膜皱襞平坦，甚或消失，常伴有肠上皮化生及不典型增生。

部分患者幽门括约肌功能失调，使十二指肠内容物返流入胃，由于该内容物有胆汁的返流，而引起胆汁返流性胃炎。 慢性胃炎多合并胆结石或慢性溃疡性结肠炎。

中医认识 脾胃虚弱为其内在因素，饮食不节、情志所伤、劳逸过度为其诱发因素。 饮食不节，积滞不化，郁遏气机；忧思恼怒，肝失疏泄，气滞胃腕；过度辛劳则耗耗伤气血，过度安逸则气机不舒。

脾胃素虚，加之以上诸因素致气机不畅，郁滞胃脘，升降失常是本病的基本病机。 症状辨证 慢性胃炎大多无明显症状，部分患者出现上腹饱胀不适、胃脘隐痛、嘈杂嗳气、厌食恶心等。

一般胃体胃炎可见厌食、体重减轻，或伴贫血；胃窦胃炎或伴胆结石，尤其是胆汁返流较多者，可引起急性糜烂而出现明显疼痛、嘈杂、灼热等，严重时可出现小量上消化道出血，如呕血、黑便等。 慢性胃炎在中医书籍中多属胃痛、痞满、嗳气、嘈杂等范畴。

本人经多年探索，归纳出脾胃虚弱、睥虚积滞、胃气上逆、肝胃不和等证型，可合并肝胆火胜、肠腑湿热等。 中医治疗 以健睥消积、疏肝理气、和胃降逆为主。

以枳实消痞丸为主加减 枳实消痞丸系金元时代明医李东垣所创，“治心下虚痞，恶食懒倦，开胃进食。”原方为丸剂，我经多年探索，用本方加减做汤或浓缩加工做丸散剂，治疗慢性胃炎，效果很好。

枳实10-12g黄连10-20g生姜6g半夏10g 厚朴10-15g人参10-20g炙甘草6g 白术10-15g茯苓10g麦芽15g 一付药煎2次，冷水或开水下药都可，头火煎开后再煎30分钟左右清出，二火煎开后再煎20分钟左右清出，2次兑上，早晚各半温服，戒生冷及不易消化饮食。 主治：慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎见胃痛、胃胀、痞满、嗳气、嘈杂、泛酸、恶心、食欲不佳等症状者均可用本方辨证加减治疗。

虚寒者，减黄连加砂仁、吴茱萸；肝胃不和者，合柴胡疏肝散；肝火犯胃者，合金铃子散加黄芩；胃气上逆明显者，加苏梗，肝胆火甚者，加柴胡、黄芩；肠腑湿热者，加木香；用量可按寒热虚实增减。 保健常识 合理饮食，以防积滞伤及脾胃。

主诉：反复腹胀，腹痛半年，加重1周现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。

门诊以慢性胃炎收住院治疗。自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。

既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史 基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。要是住院的话需要补充的就非常多。

1。

你是消化内科还是普外科或是从事内镜？2给两个病例吧，以前管的病人，希望能帮到你~~~内镜所见：胃底：黏膜充血。水肿。

黏液湖：中等量。黄色浑浊。

胃体：黏膜充血，水肿。 胃角：黏膜充血，水肿胃窦：黏膜充血，水肿，局部黏膜菲薄。

少量灰白色结节样增生。幽门管大弯侧见一0。

6cm*0。6cm灰白色结节样增生。

质软，活检3次。蠕动可。

十二指肠 球部：黏膜少量颗粒样增生。 内镜诊断：浅表性胃炎并萎缩。

胆汁反流。黏膜增生（待病理）十二指肠球炎病理诊断幽门管）慢性萎缩性胃炎。

中度。静止期。

肠化（ ）。HP （-)该病例为：男性。

55岁。自觉上腹剑突下不适，无泛酸 嗳气。

无腹痛腹胀。无恶心呕吐/我觉得西药方面可以使用胃达喜类制酸保护胃黏膜药。

如果出现上腹胀，嗳气反酸症状可适当使用抑酸，加强胃动力药（如奥克，吗叮林等）。中成药方面可服用胃复春，猴菇菌片等药。

饮食上注意避免进食辛，辣，酸，烫的食物。 建议半年左右复查胃镜，另外可通过B超等检查，观察肝胆，胰腺等消化器官情况。

有条件的话，可随访消化道肿瘤标记物指标。