個人工傷認定
個人工傷認定怎麼寫呢?不知道的小夥伴來看看小編今天的分享吧!
個人工傷認定書寫格式:
1、員工的基本資訊,包括姓名、擔任職位、工作內容、入職時間、身份證號碼、住址、聯絡電話等等;
2、請求依法認定申請人受工傷的時間;
3、事實與理由;
4、員工工傷住院時間及花費醫藥費;
5、申請人簽字並標明時間。
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個人工傷認定範本
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍貫,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯絡電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________任__________職務
聯絡電話:________________
請求事項:
請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是_______________公司職工,於_____________年__________月被進入該公司,在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。
根據《工傷保險條例》第_____條的規定,申請人的受傷屬於工傷,鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):_________________
_____________年__________月__________日
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