胃腸炎病歷本怎麼寫

主訴：噁心、嘔吐，腹痛、腹瀉XX時間 現病史：患者自述於入院前XX時間因XX原因（進食不潔食物等）後，於XX時間出現噁心、嘔吐，腹痛、腹瀉，嘔吐物性質（一般為胃內容物），每次嘔吐量約XXvml，腹痛為（陣發性，持續性，鈍痛等）如為陣發性註明時間，腹痛緩解的因素；腹瀉次數、量ml、性質（稀便，糊狀便，水樣便等）。

發病後治療經過：有沒有去其他地方診治，如有，註明診治過程及用藥情況，患者不能描述具體藥名時則註明（具體治療經過及用藥不詳！）治療效果（一般不佳，治好了就不用來了）。發病以來一般情況（是否頭暈、心悸等），小便情況（色、量）。

既往史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 個人史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 婚育史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 月經史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫，如為男性或**則省略） 家族史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 體格檢查 診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 首次病程--- 患者姓名，性別，年齡。現病史··· 查體：一般情況+專科體檢 初步診斷：急性胃腸炎 鑑別診斷：內科學（急性胃腸炎之鑑別診斷） 診療計劃：入院檢查+護理級別+初步處理+擬給予···處理。

大名： 年 月 日。

主訴：反覆腹脹，腹痛半年，加重1周現病史：患者於半年前，無明顯誘因腹脹，腹痛，多於飯後半小時發作，伴噁心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發熱，腹瀉，胸悶，胸痛，呼吸困難等，一週來上症逐漸加重，在家自服消炎藥（具體不詳），症狀未減輕，逐來我院門診求治。

門診以慢性胃炎收住院治療。自起病以來，患者精神佳，大小便正常，食慾欠佳，體重無明顯變化。

既往史：無外傷手術，輸血，藥物及食物過敏史 基本按這樣就差不多，要是門診的基本這樣就差不多，後面只需要補上一點體格檢查，和用藥情況就可以。要是住院的話需要補充的就非常多。

主訴：噁心、嘔吐，腹痛、腹瀉XX時間 現病史：患者自述於入院前XX時間因XX原因（進食不潔食物等）後，於XX時間出現噁心、嘔吐，腹痛、腹瀉，嘔吐物性質（一般為胃內容物），每次嘔吐量約XXvml，腹痛為（陣發性，持續性，鈍痛等）如為陣發性註明時間，腹痛緩解的因素；腹瀉次數、量ml、性質（稀便，糊狀便，水樣便等）。

發病後治療經過：有沒有去其他地方診治，如有，註明診治過程及用藥情況，患者不能描述具體藥名時則註明（具體治療經過及用藥不詳！）治療效果（一般不佳，治好了就不用來了）。發病以來一般情況（是否頭暈、心悸等），小便情況（色、量）。

既往史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 個人史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 婚育史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 月經史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫，如為男性或**則省略） 家族史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 體格檢查 診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫） 首次病程--- 患者姓名，性別，年齡。現病史··· 查體：一般情況+專科體檢 初步診斷：急性胃腸炎 鑑別診斷：內科學（急性胃腸炎之鑑別診斷） 診療計劃：入院檢查+護理級別+初步處理+擬給予···處理。

大名： 年 月 日。

急性腸胃炎有傳染因素，首先確定醫院有專門的腸道門診才能開具這樣的診斷證明，醫院一般有專門印刷的疾病診斷證明書，對應的填入姓名、年齡、性別、科別、病案號、單位或住址、入院時間、出院時間、主要檢查結果、診斷、處理意見、醫師簽名、醫療機構專用章蓋上、年月日寫上即可。

處理意見：1.急性胃腸炎患者應卧牀休息，注意保暖。2.急性期患者常有嘔吐、腹瀉等症狀，失水較多，因此需補充液體，可供給鮮果汁、藕粉、米湯、蛋湯等流質食物，酌情多飲開水、淡鹽水。

禁酒 、禁止一切辛辣刺激性食物。3.少食多餐。

為避免胃腸道發酵、脹氣，急性期應忌食牛肉等易產氣食物，並儘量減少蔗糖的攝入。應注意飲食衞生。

忌食高脂肪的油煎、炸及薰、臘的魚肉，含纖維素較多的蔬菜、水果，刺激性強的飲料、食物和調味品等。4.平時用手順時針柔摸腹部。

5.按時吃藥，遵醫囑。6.注意鍛鍊身體。

病例包括： （一）患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要症狀（或體徵）及持續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括髮病情況、主要症狀特點及其發展變化情況、伴隨症狀、發病後診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關係、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史後另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體温、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，**（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外**，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

等。急性腸胃炎都是起因於食物，因此嚴把食物衞生關是預防此病的關鍵。搞好飲食、飲水衞生和糞便管理，大力消滅蒼蠅，是預防該病的根本措施。冰箱內的食品要生熟分開，進食前要重新燒熟燒透。飯前便後要洗手，蔬菜瓜果生吃前要消毒，外出度假要選擇乾淨衞生的飯店等都是應注意的有效預防措施。

●用醋和大蒜消毒

如果你外出吃飯，為防止可能的危險，你可以向服務員要一碟醋和幾瓣蒜，蘸着醋就着大蒜結束這頓飯會給你的健康上一份保險。

●補充液體

如果你不幸被細菌感染，這些細菌刺激你的腸道，並藉由上吐F瀉，使你損失許多水分。此時，你需要多喝液體，以防止虛脱。白開水足最佳的補充液，其次是其他透明的液體，例如蘋果汁、高湯或清湯。汽水也可以，但是先讓氣泡散失。趕走氣泡的快速方法是用兩個杯子將汽水反覆地互倒。補充水分時，勿一口氣全吞下，以免又引發嘔吐。

●補充電解質

嘔吐及下痢皆會流失重要的電解質——鉀、鈉及葡萄糖。可以啜飲電解質飲料，例如口服補液鹽來補充。或自己調配，作法如下：將果汁（含鉀）與1/2茶匙的蜂蜜或玉米糖漿（含葡萄糖）以及一撮食鹽（氯化鈉）均勻混合即可。

●避免制酸劑

制酸劑能減少胃酸，但也能減低你的抗菌力。如果服用制酸劑，可能使細菌快速且大量地繁殖。

●勿急於止瀉

下痢表示你的體內正試着排出毒素。在某些情況，服用止瀉劑可能干擾體內對抗感染的能力。因此，最好順其自然，讓腸內有害的細菌排出體外。如果你覺得有必要服用藥物，請先向醫師諮詢。

●服用抗生素

抗生素主要是幫助消滅細菌，建議一天二次，直到腹瀉停止。但使用這些藥物前，應先請教醫師。

●飲食清淡

通常在下痢或嘔吐平息後的數小時到一天內，你便可以開始進食，但需慢慢來，因為受過傷害的胃現在仍虛弱。先從易消化的食物開始。可以吃些麥片、稀粥、布丁、餅乾或高湯。避免高纖、辣味、酸性、油膩、多糖、乳品等食物，以免刺激胃。應該如此遵循l—2天，好讓胃有時間恢復正常。

●補充必需營養素

①鈣加維生素D

每天1500毫克。補充流失的鈣質，幫助糞便成形。每天4001U維生素D，幫助鈣吸收。

② 消化酶

用餐時服用。富含胰臟酵素，有助於幫助消化。

③ 鎂

每天1000毫克。幫助鈣吸收，促進pH酸鹼平衡。魚—洋車前子或燕麥麩

睡前服4膠囊。有助糞便成形。

⑤不飽和脂肪酸

用量依產品指示，有助糞便成形。

⑥ 維生素E

每天400—1000IU。保護結腸壁細胞膜。