急求腦梗塞病歷，腦梗賽病歷怎麼寫

舉例説明 主訴： 左側肢體麻木5天 加重伴昏迷1天 現病史：患者於5天前後出現左側肢體麻木，説話不清。

急送當地醫院經核磁檢查確診為腦梗塞，腦萎縮。經治療，病情尚可。

1天前病情加重，大小便不知，意識不清等症狀。複查CT發現腦梗塞面積有增大。

既往史：既往有糖尿病病史10餘年，未正規治療。 個人史：略 家族史：略 體格檢查 ：體温38.5℃，脈搏90/min，呼吸23/min，血壓140/90mmHg。

意識不清，表情淡漠。頭顱正常，左眼活動障礙。

頸軟，克氏徵（-），頭顱正常，心肺正常，腹軟，腸鳴音正常。左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅲ級 輔助檢查：核磁掃描所見：腦萎縮（平掃）腦室、腦池、腦溝均擴大。

右側大腦半球大面積腦梗塞。 初步診斷：1.腦梗塞 2.糖尿病2型 3.高血壓1期 診斷依據：略 鑑別診斷： 略 診療計劃：略。