工傷認定申請表怎麼填寫範文，工商認定申請表怎麼寫

工傷認定申請表範文： 申請人：***，性別*，**年**月*日出生，民族*，籍貫，住***市***街，身份證號碼：***，是**公司職工。

聯繫電話*****。 被申請人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**職務 聯繫電話：****** 請求事項： 請求依法認定申請人在***（時間）受傷為工傷。 事實與理由： 申請人是***公司職工，於****年**月被進入該公司，在**崗位工作。

在**年**月**日上班時間，發生**工作事故，致使申請人**部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在**市**醫院治療，診斷為**，現已住院治療**個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》第*條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。 此致 **縣（市）勞動和社會保障局 申請人（簽字）：** ****年**月**日。

工傷認定申請表應這樣填寫： 1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚無塗改； 2、姓名、户籍地址等要求填寫的必須認真填寫； 3、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章； 4、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，所從事工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度； 5、職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果； 6、所填寫的資料必須真實有效。

工傷認定申請表內容説明： 1、工傷職工基本信息：姓名、性別，年齡、地址、身份證號碼、受傷經過等； 2、用人單位基本信息：單位名稱、地址、聯繫人、聯繫電話以及用人單位意見等； 3、勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見； 4，必須要在合同時間範圍內並且及時申報。

工傷認定申請書 申請人：名字，男，年、月、日出生，漢族，籍貫，住址，是 某 公司職工。

被告： 某 公司，地址：…… 法定代表人： 名字 任 某 職務 聯繫電話：…… 請求事項 請求勞動部門依法認定申請人在什麼時間受傷為工傷。 事實及理由： 申請人是……公司職工，年、月被招入公司，擔任**工作，在年、月、日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。

申請人受傷後，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。 根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致 **縣（市）勞動保險部門 申請人（簽字）：** 年月日。

工傷認定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統籌地的勞動局工傷科申請領取，然後按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯繫電話、公司意見、個人意見等等內容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業執照複印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發生後一個月內申請，公司超過規定時間沒有申請的，個人在一年內申請工傷認定。

根據《工傷保險條例》

第十七條 職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑑定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關係（包括事實勞動關係）的證明材料；

（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料後，社會保險行政部門應當受理。

工 傷 認 定 申 請 書

申請人：單位名稱（加蓋公章）（或個人姓名）

受傷害職工：張xx

申請人與受傷害職工關係：勞動關係

申請人地址：常州市xx路xx號

郵政編碼：2130xx

聯繫電話：xxxx 聯繫人：王xx

填表日期：2004年2月5日

職工姓名 張xx 性別 男 出生年月日 1957、8、28

身份證號碼 3204xxx

工作單位 常州市xx房地產開發有限公司

聯繫電話 填寫職工個人聯繫電話或手機、小靈通號碼

職業、工種或工作崗位 業務員

參加工作時 間 1978、2、15 申請工傷或視同工傷 工傷

事故時間 2004年 1月9

日8時 20分 診斷時間 2004年 1月9 日 傷害部位或疾病名稱 右手前臂骨折

接觸職業病危害時間 接觸職業病危害崗位 職業病名稱

家庭詳細

地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 單元 x 號

受傷害經過簡述（可附頁）：

2004年1月9日張xx 從家裏（ xx 新村 x 幢 x 單元 x 號）騎自行車到單位（xxxx 路xx號）上班（上班時間為9時），8點20分行至南大街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒 ，後被120救護車送往常州市第二人民醫院，經醫院診斷為右手前臂骨折，現右手前臂已做固定術，尚未痊癒，仍在住院治療。

本單位於19xx年x月參加工傷保險，張xx於xx xx 年 x 月

參加養老保險。

診斷結論：右手前臂骨折

受傷害職工或親屬意見：

我（張xx ）xxxx年x月來常州市xx 房地產開發公司工作。2004年1月9日 8 時 20分在上班途中發生交通事故。單位申報情況屬實，本人同意申請工傷認定。

簽字 張xx

2004 年 2 月 5 日

受傷害職工（或近親屬）申請工傷認定填寫方法 工傷認定申請表 封皮 申請人：受傷害職工姓名（或近親屬姓名）例：王xx 受傷害職工：受傷害職工姓名 例：王xx 申請人與受傷害職工關係：本人（近親屬的，如父子關係） 填表日期：xxxx年xx月xx日 內頁 職工姓名 王xx 性別 男 出生日期 1966年x月x日 身份證號碼 12345919660x0x9990 聯繫電話 12345678900 家庭地址 xx省xx縣xx街11號 郵政編碼 1234567 工作單位 xx公司（工商執照為準） 聯繫電話 法人電話11111111 單位地址 詳細地址 郵政編碼 7654321 職業、工種或工作崗位 操作員 參加工作時間 到公司時間 事故時間、地點及主要原因 事故時間：xxxx年x月x日， 地點：xxx，受傷主要原因：本什麼傷到什麼。

診斷時間 xxxx年x月x日 受傷害部位 xxx部位 職業病名稱 患職業病的，寫職業病名稱（以職業病診斷證明書為準） 接觸職業病危害崗位 例如：塵肺患者從事的風鑽工 接觸職業病危害時間 ***年**月**日 受傷害經過簡述（可附頁） 王xx於xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業、工廠）務工，職務xxx（什麼工種），月平均工資xxx元（工資計件月平均工資xxxx元）。 xxxx年x月x日x時左右，王xx在操作xxx（做什麼）時，因xxxx（什麼）不慎受傷到什麼（部位）。

送到哪裏治療（先到那裏治療，後到那裏確診）。（受傷時最好有現場證明人） 職業病患者填寫：王xx於xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業、工廠）務工，職務xxx（什麼工種），接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業危害。

xxxx年x月x日，體檢時，檢查為xxxx，後被xxxx疾控中心（職業病診斷機構）診斷為xxxx。 （受傷害職工或親屬意見）申請事項： 所填情況屬實，申請工傷認定。

申請人簽字：王xx xxxx 年xx 月xx 日 用人單位意見： 所填情況屬實，同意申請工傷認定。 經辦人簽字：xxxx （公司法人或人事主管） xxxx公司（公章） xxxx年xx月xx 日。

一、辦理機構

用人單位工商註冊地的區、縣人力資源和社會保障行政部門

二、申辦條件

1、本市行政區域內的企業、事業單位、國家機關、社會團體和民辦非企業單位、基金會、律師事務所等組織和有僱工的個體工商户（統稱用人單位）中，因工作遭受事故傷害或者患職業病的從業人員。

2、用人單位應當自從業人員發生事故傷害或者被診斷、鑑定為職業病之日起30日內申請；

用人單位未在上述規定的時間內提出工傷認定申請的，從業人員或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑑定為職業病之日起1年內申請。

三、申請材料

1、用人單位或勞動者自己填寫完整的工傷認定申請表（申請表在受理機構領取或上海市人力資源社會保障局網下載）；

2、傷亡人員與用人單位存在勞動關係（包括事實勞動關係）的證明材料的原件和複印件；

3、包括初次的醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）的原件和複印件；

4、根據不同傷害情形，另需分別提供

(1)屬於履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門或者人民法院出具的證明材料；

(2)屬於因工外出期間由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交用人單位出具的因工外出證明材料；其中發生事故下落不明的還需提交相關部門出具的下落不明證明材料；

(3)屬於交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，提交公安機關交通管理、交通運輸、鐵道等部門或司法機關出具的相關法律文書；

(4)屬於從事搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交相關部門出具的證明材料；

(5)屬於因戰、因公負傷致殘的復員轉業軍人舊傷復發的，提交革命傷殘軍人證及本市工傷保險定點醫療機構出具的舊傷復發診斷證明材料；

(6)委託他人申請的，應當同時提交被委託人的身份證明；

(7)其他特殊情況需提交的證明材料。

四、辦事程序

1、用人單位應當在從業人員發生事故傷害或者被診斷、鑑定患職業病30日之內提出申請，如用人單位未在規定時間內提出申請的，從業人員或其近親屬、工會組織可攜帶申請工傷認定的相關材料，在事故發生之日或者被診斷、鑑定患職業病起的1年內提出認定申請。

2、人力資源和社會保障行政部門對提交的申請材料進行審核，材料完整的，應當在10個工作日內作出受理與否的決定，併發出通知書。

對於工傷認定申請人提供的申請材料不完整的，人力資源和社會保障行政部門應當自收到工傷認定申請之日起10個工作日內，一次性書面告知其需要補正的全部材料。工傷認定申請人在30日內補正材料的，應當受理。

五、辦理期限

收費標準：不收費

申辦表格：工傷認定申請表

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚 2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3、登記號由受理的勞動保障行政部門填寫。 4、發生事故時間一欄，者，按職業病初次確診（鑑定）時間填寫。

5、工種（職業）一欄，企業職工填寫工種（或工作崗位）類別，事業單位職工填寫職業類別。 6、受傷情況一欄，應寫清事故經過、地點、當時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清從事何種工種有害作業、起止時間、診斷機構。 7、診斷結論一欄，填寫初次診療的醫療機構作出的診斷結論。

對於工傷認定申請時初次診療仍未出院的，為入院診斷結論。 職業病的，填寫職業病名稱。

8、提出工傷認定申請時，應當提交合法的醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑑定書）；受傷害（或患職業病）職工與用人單位的或其他的證明材料；受傷害職工的居民身份證複印件。 屬於下列情況應提供相關的證明材料： （1）因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，應提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

（2）由於機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，應提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證明。不屬於公安交通管理部門處理的，提交相關部門的證明。

（3）因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。 （4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明。

（5）屬於搶險救災等維護國家利益，公共利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。 （6）屬於因戰、因公負傷致殘的專業、複員軍人，舊傷復發的，應提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定委員會對舊傷復發的確認證明。

（7）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照複印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。 （8）職工死亡的，提交死亡證明。

（9）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關的預備性或者收尾工作受到事故傷害的，提交事故的相關證據材料。 對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面説明情況。

申請人：***，性別*，**年**月*日出生，民族*，籍貫，住***市***街，身份證號碼：***，是**公司職工。聯繫電話*****。

被申請人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**職務

聯繫電話：******

請求事項：

請求依法認定申請人在***（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是***公司職工，於****年**月被進入該公司，在**崗位工作。在**年**月**日上班時間，發生**工作事故，致使申請人**部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在**市**醫院治療，診斷為**，現已住院治療**個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》第*條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：**

****年**月**日

擴展資料：

工傷的認定：

1、從事本單位日常生產、工作或本單位負責人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經本單位負責人指定但從事直接關係到本單位重大利益的。

2、經本單位負責人安排或者同意，從事於本單位有關的科學實驗、發明創造和技術改進工作的。

3、在生產工作環境中接觸職業性有害因素造成職業病的。

4、在生產工作時間和區域內，由於不安全因素造成意外傷害的，或者由於工作緊張突發疾病造成死亡或經第一次搶救治療後全部喪失勞動力的。

5、因履行職責遭致人身傷害的。

6、從事搶救、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的。

7、因公、因戰致殘軍人復原專業到企業工作後舊傷復發的。

8、因公外出期間，由於工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發性疾病造成死亡或者經第一次搶救治療後全部喪失勞動力的。

參考資料來源：搜狗百科-工傷