2022安全事故分析調查報告範文

安全事故分析調查報告怎麼寫呢？一起來看看小編今天的分享吧。

安全事故分析調查報告可以從三個方面進行描寫，首先可以描寫調查報告的目的，第二個就是描寫調查的具體過程和數據，第三個要描寫調查報告的結果和分析。

安全事故調查報告1

一、事故經過

20__年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鈎子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鈎子作為起吊工具，現場工作人員有：王見(現場指揮)、馬振海、王海林(現場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，並開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩着物件。隨着物件慢慢升高，由於擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然後，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由於物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由於突然用力造成物件晃動過大，吊鈎變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生後，王見立即向公司領導打電話彙報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨

科醫院建議轉承德266醫院，並聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達後做了檢查和妥善處理後，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王海林趕往北京，李華雲總經理在積水潭醫院等候，患者到後由於醫院將手術安排在下半夜，李華雲總經理又及時聯繫空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

二、安全生產事故分析：

20__年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鈎變形檔料斗圈脱落，將王海林四個手指剪斷。事故發生後，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

事故發生後趙錫波、尚燁、於勇、郝義坤到現場瞭解情況。還原現場情況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由於檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這麼小間隙、這種不平衡狀態下吊鈎變形檔料斗圈脱落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

事故分析如下：

1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊後偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

3、由於對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使製作的吊鈎變形而滑落。

4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理於勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。

三、教訓

本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

3、現場指揮和安全監督不能流於形式，要真正起到作用。

4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

四、整改措施

1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證後方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格後方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓後通過考試和技能測試合格後，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低於8課時。

2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批准後，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班後會，要求參與施工的全體人員參加。

3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格後方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的採購必須有安檢標誌、合格證。

5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄杆等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

平泉縣金寶礦業有限公司

安全事故調查報告2

市信訪局：

左右，我公司駕駛員駕駛大客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，大客車駕駛員在導向車道內正常停車等待。在等待過程中聽到車後一聲巨響，駕駛員下車查看時發現一輛二輪摩托車(為套牌車)撞在大客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫院接受治療，摩托車女乘員在普濟醫院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫院接受進一步治療。

後經調查瞭解，摩托車駕駛員，人，現年26歲，在泰打工;摩托車女乘員，黑龍江人，現年26歲，在崑山打工。事故發生後，我公司立即派人趕赴現場，搶救傷者，併到交警隊積極配合處理。從事故現場分析，我公司車輛正常停車等待信號燈，摩托車是從車後撞上大客車的，按法理講，責任不在我方。目前，交警隊責任認定書尚未下達，交警部門只要求我公司在交強險範圍內墊付壹萬元費用。

3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫療費用。傷者家屬情緒激動，並在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責説：你不停車，就不會有事故發生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。

4月2日正是清明節假日運輸高峯期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，於10時左右糾集數十人在南站車輛進出口攔堵大門，給旅客出行造成很大影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產秩序。

鑑於以上情況，我公司認為事故發生，應由交警隊按照法律法規處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的。現在的社會是法制的社會，不是大鬧大解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本着人道主義精神，又墊付了兩萬元醫療費用，於情於理，恰如其分。

我們希望政府相關部門對該事故能夠秉公執法，依法處理。

特此報告。

二o_年_月_日

以上調研報告希望大家喜歡。

安全事故調查報告3

(一)事故原因調查報告。

經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬温線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬温線温州南站提供的LKD2-T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在温州南站上道使用。當温州南站列控中心採集驅動單元採集電路電源迴路中保險管F2遭雷擊熔斷後，採集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處於不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向温州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動，在5829AG區段內停車。由於軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒後才轉為目視行車模式以低於20公里/小時的速度向温州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區。因温州南站列控中心未能採集到前行D3115次列車在5829AG區段的佔用狀態信息，使温州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及後續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發送無車佔用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車併發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質調查報告。經調查認定，“7?23”甬温線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。

(三)事故暴露出各有關方面的主要問題。

1.通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。

通號集團所屬通號設計院研發的LKD2-T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障後未導向安全。經事故調查組對採集驅動單元測試，以及委託工業和信息化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和採集驅動板(PIO板)軟件進行測試，並經動車組實車模擬試驗驗證和反覆分析論證，查明：從軟件及系統設計看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷後，採集驅動單元檢測到採集電路出現故障，向列控中心主機發送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理採集到的信息，導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前採集到的信息;列控中心主機收到故障信息後，僅把故障信息轉發至監測維護終端，也未採取任何防護措施，繼續接收採集驅動單元送來的故障前軌道佔用信息，並依據故障前ZUI後時刻的採集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2-T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO採集電源僅有一路獨立電源，未按規定採用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機櫃中全部PIO板將失去採集電源，當列控中心保險管F2熔斷後，造成採集驅動單元採集迴路失去供電;兩路輸入採集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：

(1)通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬温線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關於產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準;對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查，未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責，監督管理缺失，對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問，致使先後向合武、甬温鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心設備上道使用。

(2)通號設計院的問題。

一是決定研發LKD1-T型列控中心設備升級平台不慎重。通號設計院領導在未全面瞭解LKD1-T型列控中心設備升級平台研發過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭彙報，即同意啟動升級平台研發工作。

二是對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能發現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心設備的PIO板未經評審的問題;管理和監督列控所的研發工作不力，對LKD2-T1型列控中心設備研發工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定，未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。

(3)通號設計院列控所的問題。

一是草率研發LKD2-T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1-T型列控中心設備升級平台採集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發LKD1-T型列控中心設備升級平台(即後來定型使用的LKD2-T1型列控中心設備)。

二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心設備研發設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發;對設備研發設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發文檔不規範，且部分文檔缺失。

三是違反程序開展LKD2-T1型列控中心設備研發工作。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。

2.鐵道部及其相關司局(機構)在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執行基本建設程序不規範、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全;設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能;相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規範的技術預審查，同意沒有經過現場測試的LKD2-T1型列控中心設備上道使用(總共在包括甬温線在內、廣珠線、海南東環線的

58個車站、18箇中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部於8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。

一是對合寧、合武、甬温鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS-2級列控系統相關技術標準不繫統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致後續一系列工作操作不規範;指導、協調甬温鐵路招標時，審查同意在温州南站等18個車站招標採購僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備。

二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選後，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。

三是推動無依據、不規範的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2-T1型列控中心設備進行技術預審查，並會籤同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。

(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。

一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。

二是作為信號設備的業務主管部門，對LKD2-T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2-T1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會籤同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2-T1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心設備。

(4)科學技術司的問題。

一是未制定明確規範的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規範性文件，致使LKD2-T1型列控中心設備技術審查無依據、不規範。

二是對LKD2-T1型列控中心設備進行了無依據、不規範的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2-T1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對LKD2-T1型列控中心設備進行了無依據、不規範的技術預審查。

三是違規同意LKD2-T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件，同意LKD2-T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2-T1型列控中心設備在甬温鐵路上道使用提供了依據。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力;相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位;相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，沒有及時採取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務系統的問題。

一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步瞭解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時瞭解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定;調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監控檢查不力。

二是寧波車務段温州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。温州南站值班員在發現D3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路佔用狀態不符等設備故障情況後，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與D301次列車執行車機聯控;車站盯崗負責人在車站轉為非常站控後，沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對温州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。

四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。

(3)電務系統的問題。

一是杭州電務段温州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障後，未對永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯繫就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定;現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。

三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

(4)工務系統的問題。

温州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬於違規作業行為。