不良事件的心得體會，不良事件總結怎麼寫

去百度文庫，查看完整內容>內容來自用户：教育教學文庫不良事件的心得體會 篇一：醫療不良事件感悟 參加《護理不良事件案例分析》學習後的感想 前幾日，根據護理部的要求，護士長組織我們七科護士進行了“護理不良事件案例分析”的學習和討論。

一件件真實的案例似乎離我們很近，又好像就在自己的身邊。對於剛剛工作兩年的我，一種沉重的責任感油然而生，我覺得護理工作遠非想象中的那般簡易！這幾天我一直回味護士長耐心細緻的講解，認識到她的用心良苦，於是認認真真地反覆閲讀那些案例，覺得很多事情是完全可以預防或避免的。

之所以會出現這些差錯事故，我總結了以下幾點原因： 1、護理人員法律意識淡薄，缺乏預見醫療差錯事故發生的能力，忽視醫源性損傷。 2、護理人員缺乏對患者系統的評估能力。

與發生不良事件直接相關的護理人員大多數護齡在5年以下，她們專業技術水平不高，業務能力差，缺少臨牀經驗，對患者評估不全面，容易遺漏有價值的病歷資料，對風險認識不足，易造成護理安全隱患。 3、護理人員缺乏與患者的溝通技巧。

有的護理人員在工作中僅限於職責範圍，處理事情過於機械，沒有將愛的陽光灑進她們的心田，使得患者覺得護理人員關注的常常是疾病，而不是患者本身。這一點我在手術室工作時深有體。

寫一些在護理過程中造成的嚴重錯誤。把事情的經過都寫仔細，然後再寫一下分析就行了。

護理（Nursing）一詞是由拉丁文“Nutricius”演繹而來，原為撫育、扶助、保護、照顧殘疾、照顧幼小等涵義。對護理的定義，由於歷史背景、社會發展、環境和文化以及教育等因素的不同，人們有不同的解釋和説明。

1980年美國護理學會（American Nurses Association）將護理定義為：“護理是診斷和處理人類對現存的或潛在的健康問題的反應。”

驚厥

常常是突然發生，發作時兩眼凝視，口吐泡沫，四肢抽動，甚至大小便失禁。

護理要點：1.讓患兒馬上躺平側卧，防止嘔吐物誤吸入氣管窒息；2.將紗布包裹的壓舌板放人口腔內的上下磨牙之間，防止舌咬傷。

嘔吐

可以是單獨出現，也可以與其他症狀同時存在。首先須注意：

(1)嘔吐物的性狀與顏色：嘔吐物是否有酸臭等異味，有否含有咖啡色樣的物體。

(2)嘔吐的同時是否伴腹瀉、腹痛。

(3)嘔吐的同時是否有咳嗽、流涕、氣急等。

(4)嘔吐的同時是否伴有發熱、精神萎靡、頭痛等。

護理要點：（1）防止嘔吐物吸入氣管。（如睡覺時嘔吐，馬上給予側卧位）（2）嘔吐時僅有少量咳嗽或無其他症狀時，吐後小兒精神狀態良好，繼續觀察。（3）如嘔吐呈噴射狀並伴發熱、精神萎、腹痛加劇等症狀，應送醫院診治。

醫療不良事件報告制度培訓總結 為了積極倡導、鼓勵醫護人員主動報告不良事件，通過了解錯誤，提高對錯誤的識別能力和免疫能力，避免同樣的錯誤反覆發生於不同的部門或個人，我院採取集中培訓與書面考試相結合的方式，對全體醫務人員進行了“醫療安全不良事件報告制度”培訓。

通過不良事件無責上報，發現錯誤、分析錯誤本質的原因，進而建立預防錯誤發生的機制，鼓勵異常事件通報，改變面對錯誤的態度，輔以系統性分析，有效改善作為，達到建立安全醫療環境的目的。 本次培訓重點強調了各臨牀、醫技及相關科室必須圍繞“患者第一、醫療質量第一、醫療安全第一”宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度，建立健全醫療規章制度，規範醫療行為。

並從強化醫院、科室管理入手，通過大量具體的案例及本院近期發生的醫療不良事件的現狀和產生原因分析，醫療不良事件的發生，雖有一部分原因來自個人的疏忽或技術不良，但更大部分原因來自長期潛在於整個系統中的失誤，是因為系統、程序、工作環境的疏失。 因此，安全醫療環境的建立應該擯棄苛責個人，而致力於改善系統。

通過這次培訓，提高了全院職工特別是醫護人員的醫療安全不良事件無責上報制度的認知，消除了職工對醫療不良事件上報的顧慮，提高了大家對不良事件上報的積極性。 2017。

3。15。

時間如流水般淌過，轉眼間考試也已結束，試卷也發下來了.望着試卷上的分數，我驚訝了.因為這並不是我真正想要的分數.為什麼我不能考得再高一些呢！於是，我開始自我檢查. 我平時不上課不認真，地理竟然還沒及格，為此，我想出了幾個辦法.1）在做題前，時刻要記得還有個""；2）解答題時，不要急於下筆，要先在草稿紙上列出這道題的主要步驟，然後按照步驟一步步做下來，不忽略每一個細節，儘量把每一道題都答得完整漂亮；3）平時多做一些不同類型的題，這樣就會對大多數題型熟悉，拿到試卷心中就有把握；4）適當做一些計算方面的練習，讓自己不在計算方面失分.我想如果我能做到我以上提到的這幾眯，我一定能把考試中的失誤降到最低.因此，我一定會盡力做到以上幾點的. 但我想僅靠以上幾點還是不夠的，我還就該擁有幾點科學應試技巧.於是，我根據我自己的實際情況想出了幾點.第一點：拿到考卷後，應把考卷整體審視一遍，看一看哪些題比較容易，哪些題比較難.第二點：先從簡單的題做起，把那些好拿的分數全部拿過來.第三點：如果有選擇題不會，亂蒙也要寫上一個.因為如果你寫了你就有的機會，總比沒有機會好.第四點：遇到難題，實在寫不出來的話，就過.不要死死地盯着那道題，而忽略了別的題.第五點：考完後，認真地檢查，看看自己有沒有把題目看錯或抄錯. 在下一次考試中，我一定會盡自己最大的努力做到最好. 一、學好課本知識。

學習的最重要階段是預習。也就是説在老師上課之前，你先得自己學習一下課文，在預習中要儘量主動地解決問題，把不懂的問題記下來，在上課時跟老師、同學一起學習討論。

課本要反覆閲讀，直到把問題看的透徹了、明白了。 二、注意課外積累。

適當的課外閲讀是很有必要的。進入了緊張的學習階段，我們不可能再有大量的課餘時間進行閲讀，因此，閲讀時要有選擇。

我們應廣泛瀏覽各種書籍和報紙雜誌，從電視、廣播、網絡上獲取信息，並有條理的做下筆記。要關心社會生活，瞭解社會動態，使自己的思想要不斷進步。

這樣不僅能使我們積累更多知識，更能豐富我們的生活。 三、加強寫作訓練。

我們學習語文的一個重要目的就是寫作。提高寫作能力要從點點滴滴做起。

課外積累是寫作的基礎，要學會對文章的細讀，精彩的篇章最好能背誦。如果腹內空空，是寫不出好文章的。

除此之外，注意觀察生活、感悟生活，堅持不懈的記日記，有感而發的寫隨筆，都是幫助我們寫好作文的有效途徑。寫好的作文要反覆修改，也可以請教老師、同學的意見，精益求精。

這次考試之所以沒有考好，總結原因如下： 1 平時沒有養成細緻認真的習慣，考試的時候答題粗心大意、馬馬虎虎，導致很多題目會做卻被扣分甚至沒有做對。 2 準備不充分。

**説，不打無準備之仗。言外之意，無準備之仗很難打贏，我卻沒有按照這句至理名言行事，導致這次考試吃了虧。

3 沒有解決好興趣與課程學習的矛盾。自己有很多興趣，作為一個人，一個完整的人，一個明白的人，當然不應該同機器一樣，讓自己的興趣被平白無故抹煞，那樣不僅悲慘而且無知，但是，如果因為自己的興趣嚴重耽擱了學習就不好了，不僅不好，有時候真的是得不償失。

失敗了怎麼辦？認真反思是首先的： 第一，這次失敗的原因是什麼？要認真思考，挖掘根本的原因； 第二，你接下來要幹什麼？確定自己的目標，不要因為失敗不甘心接着走，而是要正確地衡量自己。看看想要什麼，自己的優勢在什麼地方，弱勢是什麼； 第三，確定目標。

明確自己想要的，制定計劃，按部就班的走。 失敗不可怕，可怕的是一蹶不振以及盲目的追求。

數學是必考科目之一，故從初一開始就要認真地學習數學。那麼，怎樣才能學好數學呢？現介紹幾種方法以供參考： 一、課內重視聽講，課後及時複習。

新知識的接受，數學能力的培養主要在課堂上進行，所以要特點重視課內的學習效率，尋求正確的學習方法。上課時要緊跟老師的思路，積極展開思維預測下面的步驟，比較自己的解題思路與教師所講有哪些不同。

特別要抓住基礎知識和基本技能的學習，課後要及時複習不留疑點。首先要在做各種習題之前將老師所講的知識點回憶一遍，正確掌握各類公式的推理過程，慶儘量回憶而不採用不清楚立即翻書之舉。

認真獨立完成作業，勤于思考，從某種意義上講，應不造成不懂即問的學習作風，對於有些題目由於自己的思路不清，一時難以解出，應讓自己冷靜下來認真分析題目，儘量自己解決。在每個階段的學習中要進行整理和歸納總結，把知識的點、線、面結合起來交織成知識網絡，納入自己的知識體系。

二、適當多做題，養成良好的解題習慣。 要想學好數學，多做題目是難免的，熟悉掌握各種題型的解題思路。

剛開始要從基礎題入手，以課本上的習題為準，反覆練習打好基礎，再找一些課外的習題，以幫助開拓思路，提高自己的分析、解決能力，掌握一般的解題規律。對於一些易錯題，可備有錯題集，寫出自己的解題思路和正確的解題過程兩者一起比較找出自己的錯誤所在，以便及時更正。

在平時要養成良好的解題習慣。讓自己的精力高度集中，使大腦興奮，。

1、查對制度落實不到位 因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍佔較高比例。

具體表現在用藥查對不嚴，有時憑藉主觀印象，如給病人進行治療時只喊牀號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。2、執行醫囑不正確 表現在盲目地執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑藉主觀印象，未能及時發現患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。

對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖後或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗後，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

3、未嚴格執行護理規章制度和違反護理技術操作流程由於低年資護士較多，工作經驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細，護理措施不到位：卧牀患者翻身不及時造成壓瘡，違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中，違反護理操作規程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死，各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者：洗胃操作不當造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。4、未嚴格執行護理分級制度 沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發生的不良後果無預見性，如未向病人反覆強調潛在的安全隱患（跌倒、墜牀）。

5、護理人員對患者的評估能力不足 未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜牀、跌倒高危因素患者評估及採取預防措施，造成患者墜牀、跌倒。

6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生由於護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。7、藥品管理混亂 表現在藥品混放，毒麻藥與-般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶籤與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發生。

8、護理人員安全防範意識差 缺乏護理安全相關知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規培訓不到位，護士由於經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不瞭解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，應急能力差，出現一些不應發生的錯誤。9、後勤保障系統不完善 醫院後勤工作是整個醫院管理工作的基礎，是醫院正常運營的重要支持和保障系統。

隨着醫院學科建設的不斷髮展、現代化技術的進步、設備規模的擴大，後勤工作涉及的範圍和知識面越來越廣，後勤管理工作的難度越來越大，後勤管理專業化程度越來越高。藥品不能及時送到病房。

不能一站式服務。物品報修報送。

擴展資料：預防護理差錯事故的措施：1、嚴格執行護理三查十對制度2、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老幼，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜牀，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。3、加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內服藥與外用藥分開放置，藥品瓶籤與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標記，近期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專櫃上鎖，專人管理，嚴格交接班。

4、定時檢查各種急救藥品，物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。5、各種護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷，凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

6、嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。7、定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8、嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，並逐級上報，討論後製定整改措施，防止類是事件再次發生。9、提高護士綜合素質，包括醫德，專業，技術，身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

10、學習相關護理法規，瞭解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導失誤，疏忽大意，侵權行為，瀆職護理文件等。11、護理人員積極調整心態，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

撰寫不良反應或不良事件的要求如下：對受試藥和對照藥的所有不良事件均應進行分析，並以列圖表方式直觀表示，所列圖表應按不良事件累及系統顯示其發生頻度、嚴重程度以及與用藥的因果關係。

分析時比較受試組和對照組的不良事件的發生率，最好結合事件的嚴重程度及因果判斷分類進行。需要時，尚應分析其與給藥劑量、給藥時間、基線特徵及人口學特徵的相關性。

每件嚴重不良事件和主要研究者認為需要報告的重要不良事件應單列開進行總結和分析，並附病例報告。附件中提供發生嚴重不良事件和重要不良事件的受試者的病例報告，內容包括病例編號、人口學特徵、發生的不良事件情況（發生時間、嚴重程度、持續時間、處理措施、結局）和因果關係判斷等。

護理不良事件上報表

科室 牀號 姓名 性別 年齡 住院號：

1.入院日期： 年 月 日 發生時間： 年 月 日 時 分

2.不良事件發生的經過及後果：

3.不良事件發生的類型（在下面項目合適的□內打“√”）：

□查對錯誤 □治療錯誤 □用藥錯誤 □輸血錯誤 □醫囑處理錯誤

□液體滲漏 □標本差錯 □實習生單獨操作錯誤 □文書書寫錯誤

□院內壓瘡 □墜牀 □跌倒 □走失 □導管脱落/拔出 □咽入異物

□針刺傷 □外傷/燙傷 □燒傷（□火 □電） □火災 □失竊

□其他：

4.不良事件定性：□護理缺陷 □護理差錯（□一般差錯 □嚴重差錯）

□護理事故（□一級 □二級 □三級）

5.本科室處理意見及改進措施：

護士長簽名： 年 月 日

6.護理部意見：

護理部主任簽名： 年 月 日

我以前是生產管理，經常要寫這樣的改善報告。

你的情況不明，所以沒辦法幫你寫，但其實很簡單。 首先，你要明白一個道理，讓你寫改善報告並不是追究你的責任，而是讓你這樣的第一當事人想出不讓這樣的事再發生的辦法，以杜絕同樣的事或帶有普遍性類似相同點的事再發生，正所謂“沒有解決不了的問題，只有發現不了的方法！”明白了這個道理後再寫這報告就不會有什麼心理負擔了，寫起來就簡單了。

（1）寫出不良產生的原因，是什麼原因就寫什麼原因。要寫清是什麼時間在哪裏發生的是怎麼發生的，是誰發現的發現後採取了什麼臨時措施就是所謂的對策。

一共發現不良品多少台，是否全數追回。等等 （2）寫出你能想出的最簡單、最有效的杜絕此類事件再發生的方法也就是所謂的改善。

這樣的改善最好對事不對人，改善結果應適用於此類事件不再發生，不能只針對你一個人，或一小羣人而是適用於每一個人，要不然，就沒有意義了。還有什麼不明白的給我發郵件共同探討[email protected]。