護理記錄嘔吐怎麼寫

腹瀉時分為急件和慢性兩種，腹瀉病人的飲食應根據具體病情、病程長短及患者對食物的耐受力予以適當調整。

屬起病急、排便頻繁、病程較短者，一般在兩個月內可治癒。如急性腸疾病（急性腸道感染、細菌性食物中毒、急性腸寄生蟲病）；急性全身性感染（傷寒或副傷寒、敗血症、麻疹、流感等）；急性中毒（桐油、毒蕈、魚膽、河脈、砷、有機磷等）以及其他疾病（變態反應疾病、內分泌疾病、藥物副作用等）所引起的腹瀉。

1、急性期暫禁食。急性水瀉期，排便頻繁，嘔吐嚴重者可暫禁食，使腸道完全休息，可自靜脈輸液以補充水和電解質。

2、清淡流質。嘔吐停止，不需要禁食者，可食清淡止瀉流質，如濃米湯、焦米湯、稀藕粉、淡紅茶水、蛋白水、胡蘿蔔湯（含鉀鹽、維生素、果膠，有使大便成形和吸附細菌與毒素作用）、蘋果泥湯（纖維細，含果膠、鞣酸，能吸附毒素，有收斂作用）、烤淮山米粉稀糊（澱粉變為糊精易於消化，烤焦部分形成活性炭，有較強的吸水收斂作用），後三種臨牀上應用較多，效果較好。禁用牛奶、蔗糖等產氣流質，小兒更應禁用果汁。

3、少渣、低脂半流或軟飯。排便次數減少，症狀緩解後可改為此種飲食，如白粥、藕粉、爛麪條、去油肉湯等。禁食堅硬含纖維多的蔬菜及生冷水果、脂肪多的點心。

早餐：鹹米湯（米50克，鹽1克）

加餐：煮萍果泥湯（蘋果1個）

午餐：烤淮山米粉稀糊（烤淮山米粉15克，鹽1克）

晚餐：（與午餐相同）

夜餐：紅蘿蔔湯（紅蘿蔔200克）

病程較長，腹瀉持續反覆發作兩個月以上。如腸源性疾病（腸寄生蟲病、慢性腸道細菌感染、炎症性腸病、吸收不良綜合症、腸惡性腫瘤及其他原因腸炎等）；胃源性疾病（胃大部切除術後、慢性萎縮性胃炎）；肝膽源性疾病（阻塞性黃疽、膽硬化）；胰性疾病（慢性胰腺炎、胰腺切除術後）；胃腸道激素瘤（胃泌素瘤、血溶活性腸肽病、類癌綜合徵）以及全身性疾病（藥物副作用、內分泌代謝障礙性疾病、食物過敏、免疫缺陷、神經官能性腹瀉、結腸激惹綜合徵等）所引起的腹瀉。

1、應食易消化、質軟少渣、無刺激性的食物，少量多餐，以減少胃腸負擔。應禁食易產氣、刺激件強及富含膳食纖維的食物。

2、熱量及蛋白質充分，並富含維生素、無機鹽及微量元素（尤其足維生素C、B,2和鐵等），以補償所失。用循序漸進方式逐步提高營養素攝人（少渣流質少渣半流少渣軟飯）。採用易消化的負肉、蛋、雞肉、瘦肉等，可利用加餐增加全日熱能。必要時也可用藥物片劑補充維生素及微量元素。

3、適當控制脂肪。許多腸道疾病均影響脂肪的吸收，尤其是小腸吸收不良，故膳食中不用多油食品及油炸食品，烹調方法應少油，可用蒸煮、燜及水滑等方法。對伴有脂肪瀉者，可採用中鏈脂肪酸代表日常烹調用油；對乳糜瀉者，應予無麩質飲食，嚴格禁食一切含有麥類（小麥、大麥、燕麥、麥芽）及製品（麪筋、烤麩、面制糕點、麪醬及麥制飲料、酒類等）。

護理記錄書寫的內容

2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閲讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體温、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敍述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體徵等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。（4）強調生命體徵為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。

3 出院指導

出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。儘量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。

4 書寫護理記錄相關的注意事項

(1)書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首籤全名。（2）護理病程記錄中，要避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是隻執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。

入院第一班護理記錄： 你想寫護理什麼的。

完整的眉欄+班次+主訴+陽性體徵+護理級別+飲食+治療+處理用藥後的病情改變+下班注意觀察的重點+主要的宣教內容。

如一個腹瀉伴輕度失水的護理記錄是這樣的： 2007-1-22-8:00-16:00 患者因排黃色稀水樣大便伴嘔吐1天於9:00平診抱入院。神志清，精神疲倦，腋測T37度，P120次/分，R32次/分，前囟眼窩稍凹陷，皮膚稍乾燥，彈性稍差，腹平軟。

入院後按醫囑一級護理、半流質飲食、補液、補充電解質、止瀉對症治療。處理用藥後無嘔吐，排黃色水樣大便3次，量約150ML，前囟眼窩無凹陷，皮膚彈性明顯改善，尿量明顯增加。

請下班注意觀察排便情況，已向患兒爸爸媽媽介紹住院環境、主管醫護人員的姓名、以及相關疾病的知識。特別囑注意保持臀部皮膚清潔乾燥防止臀紅的發生。

簽名：XXX 2007-1-22-16:00 本文來自： 中國護士論壇（bbs.xinhushi.com） 詳細出處參考：。

進行嘔吐的護理：1。

評估評估嘔吐的原因、頻率、時間，噁心與嘔吐是否伴有噁心、嘔吐方式、嘔吐物的性質、量、顏色和氣味及嘔吐後症狀改善的情況。嘔吐 物的量一般成年人胃內容量約300ml，幽門 梗阻者量可較多。

劇烈頻繁的嘔吐，大量胃液丟失要注意有無脱水、電解質紊亂。 長期 嘔吐而不能進食可導致營養不良。

2。休息與體位嘔吐時如病情允許應幫助其坐起，如不能坐起者可側卧、頭偏向一 側，避免誤吸。

3。 治療護理按醫囑應用止吐藥及其 他治療。

按治療計劃口服或靜脈補充水分和電解質。劇烈嘔吐不能進食或嚴重水電 解質失衡時，主要通過靜脈輸液給予糾正。

4。心理護理關心患者，瞭解其心理狀態，耐心解答患者及家屬提出的問題。

向患 者解釋精神緊張不利於嘔吐的緩解，特別是有的嘔吐與精神因素有關，緊張、焦慮還會影 響食慾和消化能力，而治病的信心及情緒穩定則有利於症狀的緩解。指導患者運用深呼 吸、轉移注意力等放鬆技術，減少嘔吐的發生。

5。 生活護理對行動不便或嘔吐嚴重 者應協助患者完成個人日常生活活動，例如進食、口腔清潔、皮膚清潔及排泄等。

原發布者：陽加五毒教主

轉入護理記錄內容

轉入護理記錄的內容同首次護理

轉入護理記錄樣例1

11.113:15

於十二時由急診科轉入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）於右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，餘200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細，查體温36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院後積極術前各項準備，向患者及家屬交待術前術後注意事項，並給予術前麻醉藥物應用，於十二時三十分送入手術室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示瞭解。

轉入護理記錄樣例2

1.1114:00

病人於14:00由內四科轉入我科，擔架抬入病房，由內四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結膜水腫，測血糖11.1mmol/L,T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg

四、轉出護理記錄

內容包括患者轉出時的一般情況（生命體徵、意識、活動、皮膚、陽性體徵），病人主訴不適症狀（頭迷、頭痛、噁心），患者正在進行治療的護理措施（心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療），將轉入的科室名稱。

轉出護理記錄樣例1

9.2014:10

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，於3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往。

轉出護理記錄樣例2

1.1113:3

噁心嘔吐，是兩個常見症狀，而這兩個症狀又多相依而少相離。

出現噁心嘔吐的原因較多，一般可根據其表現特徵進行自我診斷，並採取相應的處理辦法。 先有噁心而繼發嘔吐，嘔吐後感到胃內輕鬆，多為胃源性嘔吐。

這種噁心嘔吐若伴有胃脹，呃酸腐氣，多為進食過量而導致的消化不良，只需控食靜養，不必特殊處理；若伴有胃痛，多為急 性或慢性胃炎引起，可用調理脾胃的中藥和抗生素治療；若伴有劇烈腹痛及腹瀉者，應考慮為食物中毒，應送醫院救治。 無噁心而嘔吐，嘔吐呈噴射狀，胃內容物急劇而有力地噴出，頑固性發作，嘔吐後胃內不覺輕鬆，多為中樞神經性疾病引起顱內壓增高所致。

這種嘔吐常見於腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦出血等疾病。持續性高燒也可引起此類嘔吐，對這種嘔吐患者，應去醫院確診，再尋因治療，切勿單純自用止吐藥。

噁心頻頻發作，時見嘔吐，嘔吐物中混有膽汁，吐後不見輕鬆，甚至胃中已排空仍乾嘔不止者，為反射性嘔吐。這種嘔吐常見於腹腔內臟器急性炎症，如膽囊炎、胰腺炎和病毒性肝炎等。

對突然急性發作的這種嘔吐，不可掉以輕心，應及時送醫院診治。 若是經常發作，噁心嘔吐不嚴重者，多為慢性炎症所致，可服用藿香正氣水暫行止吐，再根據致吐病因治療。

無噁心表現而反覆出現嘔吐，嘔吐物不酸腐，量不多，吐後不影響進食者，與精神因素有關。這種嘔吐常見於胃神經官能症。

對這種嘔吐，重在心理調節，使患者對嘔吐有正確認識。可採用深呼吸方法止吐。

治療上，應以神經營養劑，如谷維素、維生素B1、維生素B6為主，輔助以鎮靜劑，如安定等。中藥陳皮、蘇葉、枇杷葉、生薑各10克，水煎服，亦有效。

另外，噁心嘔吐伴有眩暈者，多為運動病或梅尼埃病引起。一般可服用鎮靜藥及顛茄類藥物，待眩暈消除，嘔吐即止。

據介紹，中藥天麻、白朮、半夏、黨蔘、茯苓各15克，生薑10克，水煎服，效果不錯。

嘔吐時可輕拍患者背部，小兒、昏迷或卧牀不起的患者嘔吐時，要趕緊將患者頭部側向一側，以免嘔吐物誤人氣管，引起窒息。

嘔吐後應及時用温開水為患者漱口。嘔吐頻繁時，服藥宜少量多飲，中藥應濃煎，服藥前可在藥中加薑汁3-5滴，也可口嚼生薑片，有緩解嘔吐的作用。

注意觀察並記錄嘔吐物的顏色、量、氣味、性質和嘔吐次數，根據需要留取嘔吐物樣本，供送檢用。應密切觀察患者病情變化。

對噴射狀嘔吐並伴劇烈頭痛的患者，應立即送醫院就診，搬運時頭部不能多動，因為這些患者大多有腦部疾病，對於嘔吐伴腹部脹痛，拒按、便祕、無矢氣，或嘔吐物為咖啡色，甚者嘔吐鮮血的患者，均提示病情嚴重，應立即送往醫院診治。 頻繁嘔吐的患者容易發生脱水，要少量多次地給患者喝些帶有鹽分的水或果汁。

另外也可針刺內關、足三裏等穴位，有止吐作用。注意飲食宜忌。

嘔吐勢暴暫禁食，病情好轉後進流質或半流質，逐漸恢復時宜給予軟、爛、易於消化的食物；嘔吐期以素食為主，緩減後增加少量油葷。 宜少食多餐，切忌飽食。