大病歷的摘要是怎麼寫的

現病史是病史中的主體部分。

圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

（2）主要症狀（或體徵）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。（3）伴隨症狀的特點及變化，對具有鑑別診斷意義的重要 陽性和 陰性症狀（或體徵）亦應加以説明。

（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應着重瞭解其初發時的情況和重大變化以及復發的情況。（5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敍述。（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

【釋義】：1.某種疾病的例子。

某個人或生物患過某種疾病﹐就是這種疾病的病例。病歷書寫一般要求各種症狀、體徵均須應用醫學術語，不得使用俗語。

3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。

4、簡化字應按**公佈的“簡化字總表”的規定書寫。5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律採用國際符號。

6、日期和時間寫作舉例1989.7.30.4或5pm。7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。

各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。8、癌症、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。

門診病歷書寫要求2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上覆診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查並記錄。3、重要檢查化驗結果應記入病歷。

4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今後診斷計劃，以便複診時參考。

5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師籤全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。急診病歷書寫要求原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。

2、必須記錄體温、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指徵。3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。

4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救後補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。住院病歷書寫要求1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。

2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑑別診斷、診斷及治療等，醫師籤全名。3、住院病歷應儘可能於次晨查房前完成，最遲須在患者入院後24小時內完成。

急症、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。4、住院病歷必須由主治醫師及時審閲，做必要的修改和補充。

修改住院病歷應用紅墨水。修改後，修改者用紅墨水簽名。

被修改六處以上者應重新抄寫。入院記錄書寫要求1、入院記錄是住院病歷的縮影。

要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院後24小時內完成。

3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑑別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。再次入院病歷記錄的書寫要求1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。

因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院後至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄於病歷中。

對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。3、患者再次入院後，醫師應將上次入院記錄調出，並置於再次入院記錄之後。

4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。病歷中其他記錄的書寫要求1、病程記錄：首次病程記錄應包括症狀、體徵，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。

病程記錄應包括病情變化（症狀、體徵）、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1 - 2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。

2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院後處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，並同時抄寫於門診病歷中，以便門診複查參考。

死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。

接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規範病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在着因果關係。

現病史以外的本系統疾病也應記錄。① 呼吸系統：咳嗽、咳痰； 呼吸困難、喘息；咯血、低熱、盜汗、胸痛，與肺結核患者密切接觸史。

② 循環系統：心悸、活動後氣促、暈厥、血壓升高、心前區疼痛、水腫。③ 消化系統： 食慾減退、反酸、噯氣；噁心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便祕；嘔血、黑便、黃疸。

④ 泌尿系統：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。 ⑤ 血液系統：乏力、頭暈、眼花； 皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點、瘀斑； 鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥內分泌及代謝系統： 食慾亢進；怕熱、多汗、畏寒；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變。⑦神經精神系統：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識障礙；顫動、抽搐、癱瘓、感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態、智能改變。

⑧ 運動系統： 關節疼痛、運動障礙；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。

門診病歷

(1)門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、藥物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

(2)初診病人病歷中應含“五有一簽名

”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：①病史應包括現病史、既徵史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等

②體檢應記錄主要陽性體和有鑑別診斷意義的陰性體徵。③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，儘量避免用“待查”、“待診“等字樣。④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等

(3)複診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重複檢查，並注意新發現的體徵；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

(4)每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

(5)請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名

(6)被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

(7)門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

(8)門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。

(9)法定傳染病應註明疫情報告情況。