搶救記錄怎麼寫，搶救紀錄怎麼寫

病人入院時即危重，或病情惡化時，要有書面的病危重通知書，一式三聯，一聯交病人家屬，一聯報醫務處，第三聯貼病歷內臨時醫囑後面，上有已交病人家屬的回執簽字；或把病情寫在病程記錄上，並向病人家屬介紹病情繫病危，家屬籤述意見並簽字。

搶救記錄：

1、要詳細敍述病情變化經過情況，按時間順序記錄所採取的具體措施，如藥物治療（藥名、藥物劑量），氣管插管，呼吸器的使用，心臟復甦，除顫器的使用等。對發生發現的情況，所採取的搶救措施均要記錄具體時間。

2、要記錄參加搶救的上級醫師及護理人員的姓名及職稱，也要記錄在現場的患者親屬姓名及關係，以及記錄他們對搶救工作的意願、態度和要求。

病人入院時即危重，或病情惡化時，要有書面的病危重通知書，一式三聯，一聯交病人家屬，一聯報醫務處，第三聯貼病歷內臨時醫囑後面，上有已交病人家屬的回執簽字；或把病情寫在病程記錄上，並向病人家屬介紹病情繫病危，家屬籤述意見並簽字。

搶救記錄：1、要詳細敍述病情變化經過情況，按時間順序記錄所採取的具體措施，如藥物治療（藥名、藥物劑量），氣管插管，呼吸器的使用，心臟復甦，除顫器的使用等。對發生發現的情況，所採取的搶救措施均要記錄具體時間。

2、要記錄參加搶救的上級醫師及護理人員的姓名及職稱，也要記錄在現場的患者親屬姓名及關係，以及記錄他們對搶救工作的意願、態度和要求。

護理記錄書寫的內容 2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閲讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。

這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。

（3）護理查體：如體温、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。

（5）病史情況：簡要敍述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、準確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。

2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。

此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體徵等。

針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。

護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應記錄藥品名稱、劑量、服藥後患者的反應等。

（4）強調生命體徵為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。

（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前準備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。

出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。 3 出院指導 出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、複查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。

儘量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。 4 書寫護理記錄相關的注意事項 （1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。

記錄完另起一行右首籤全名。（2）護理病程記錄中，要避免反覆多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。

要多體現護理手段，而不是隻執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。

另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容準確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。

（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。

（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2~3天記錄，三級護理3~5天記錄。

患者半小時前因與他人發生爭執，自服有機磷農藥約120ml後被人發現，由“120救護車”於今日19:07分送入我科搶救室。

查體：中年女性，意識不清，口吐白沫，皮膚濕冷，有機磷農藥味較重，瞳孔針尖樣大小，對光反應遲鈍，聽診肺部大量濕性羅音，呼吸道分泌物較多，氣道阻塞較重，立即給予面罩吸氧5ml/分。連接心電監護，示竇性心率140次/分，血壓60/90mmhg，呼吸7次/分，氧飽和度60%。

遵醫囑建立靜脈通路，留取血標本，急查血常規、生化、PT+APTT，標本已送檢，結果未回。請麻醉科會診，行經口氣管插管術，深度距門齒約24cm，連接呼吸機輔助通氣，模式為（氣管插管可略），人機協調。

遵醫囑給予阿托品5mg靜推。

大體就這樣，主要注意時間的記錄。