外科病歷怎麼寫

病例摘要：

男性，50歲，主因間歇發作性腹痛，黃疸，發熱 3個月而入院

患者3個月前無明顯誘因，餐後突然上腹痛，向後背、雙肩部放射，較劇烈，伴發燒38℃左右，次日發現鞏膜、皮膚黃染，於當地醫院應用抗生素及利膽藥物後，症狀緩解。隨後2個月又有類似發作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，症狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。

無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史

查體：一般情況好，發育營養中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy徵（-），肝區無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常

實驗室檢查：WBC5.0109/L, BHb161g/L，尿膽紅素（-）， TBIL（總膽紅素）29.8mol/L， （正常值1.7-20.00）, DBIL（直接膽紅素）7.3mol/L（正常值<6.00）

B超：肝臟大小形態正常，實質回聲欠均勻，為脂肪肝之表現，膽總管內徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸後段及末端膽總管

（一）診斷結論 梗阻性黃疸：膽總管結石

（二）診斷依據

1.間歇發作性腹痛，伴有黃疸、發燒

2.餐後發作上腹痛，向後背及肩部放射，為膽絞痛之表現

3.有膽囊結石病史

4.實驗室檢查有輕度黃疸所見

5.B 超示膽總管可疑擴大

二、鑑別診斷

1.內科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主

三、進一步檢查

1.發作時重複血尿便常規及肝功、膽紅素檢查

2.影像學檢查：CT、鋇餐

3.必要時以ERCP或內鏡超聲協助

四、治療原則

1.開腹探查 總膽管切開探查，引流

2.或EPT手術

【外科護理病歷範文】

我院急診觀察室負責全院各專科門診病人的外科護理病歷範文臨時輸液和病情觀察工作，日平均輸液人次達80餘人次。由於急診觀察病人多，病種多，病情複雜，用藥量廣，從而病情突變的外科護理病歷範文發生率也較多。現將本人在急診護理工作中處理病情突變的護理體會報告如下：

1臨牀資料

1.1一般資料

我科自2004年5月~2005年5月病人突發病情變化10例，其中過敏性休克3例，暈針3例，窒息1例，高熱驚厥3例。

1.2臨牀表現及急救措施

1.2.13例過敏性休克病人用藥前做皮試均為陰性。2例於給藥後2分鐘內出現過敏症狀，表現為：突起面色蒼白，出冷汗，脈搏細弱，血壓為0。1例於給藥10分鐘後出現症狀，首起皮膚紅疹、瘙癢，繼之喉頭水腫，出現胸悶，呼吸困難，面色發紺，意識喪失，大小便失禁，脈搏細弱，血壓為0。

急救措施：立即停藥，取休克卧位，保暖，遵醫囑皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.1ml。給抗過敏藥，如地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml靜脈滴注，密切觀察病情，對病人體温、脈搏、血壓、尿量作好病情動態觀察記錄，直至脱離危險期。

運用護理程序護理病人，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。

書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。 一、首頁 首頁多為表格式，主要內容為患者的一般情況、簡要病史、心理狀態及護理體檢等（表23-2）。

在記錄中應注意： 1.反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。

2.避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。 3.除必須瞭解的共性項目外，還應根據個體情況進一步收集資料，以判斷確定護理問題。

二、計劃護理單 是指護理診斷、護理目標、護理措施、護理評價的書面記錄（表23-3）。 1.護理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。

2.護理目標是制定計劃的指南和評價的依據。 3.護理措施是針對護理診斷所制定的具體方案。

4.評價則是在實施護理過程中和護理後患者感覺及客觀檢查結果的記錄。 護理計劃書寫尚無完全統一的規範，大致有：①個體化的護理計劃；②標準化的護理計劃；③計算機制定的護理計劃三大類。

三、病程記錄 護理病程記錄是對患者病情動態及病情恢復和進展情況的記錄，包括估計資料的記錄，護理措施，醫囑執行情況的記錄以及病人對醫療和護理措施的反應（表23-4）。 病程記錄頻率取決於病人的狀況，一般病人3-4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時記錄。

四、護理小結 護理小結是患者住院期間護士按護理程序對患者進行護理的概括記錄。包括病人入院時的狀態，護理措施實施情況，護理效果是否滿意，護理目標是否達到，護理問題是否解決，有否護理併發症，護理經驗教訓和存在的問題等。

五、出院指導 出院指導是指在患者出院前夕所給予的指導和訓練。出院指導是住院護理計劃的繼續，有助於病人從醫院環境過度到家庭環境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。

出院指導的原則：根據病人的疾病特點、個性特徵、文化程度、社會地位、經濟條件做到重點突出，通俗易懂，因人施導，達到個體化要求。 出院指導的內容：針對患者身心現狀與對疾病的認識程度，提出出院後在飲食、用藥、休息、功能鍛鍊、衞生保健、定期複查等方面的注意事項。

責任護士應將對病人出院後的健康指導記錄在護理小結（出院小結）之後，另寫一份交給病人。 表23-2護理病歷首頁 姓名 冠* 性別 男 年齡 72 牀號 13 住院號 179872 民族 漢 職業 離休幹部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院時間94.9.13 11 入院診斷 支氣管哮喘 出院診斷 記錄時間 94.9.13.3pm 通知軍醫時間 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院處理：洗澡、更衣、未處理。

入院介紹： 對症宣教，住院須知（飲食、休息、衞生、探視、陪客、物資保管等等 入院原因： 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現呼吸困難一天。 護理檢查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平穩、困難、端坐呼吸。

咳嗽：有痰、無痰。 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。

對光反應：存在、遲鈍、消失。 √ 全身營養 良好、一般、欠佳、惡病質。

四肢活動：自如障礙癱。 √ 皮 膚 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。

√ 五官功能 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。

過敏史（有無）。 √ √ 口腔粘膜 正常、潰瘍、白斑。

牙齦：正常、紅腫、出血。 引流物及傷口情況 無 √ 心理狀態 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。

其它：。

外科護理病歷

丁某，男性，18歲，高三學生。

咽痛，發熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。

2周前，因受涼後出現咽痛，咳嗽，並流涕伴發熱，服用感冒通，頭孢拉定（先鋒VI號）膠囊等藥物後，症狀好轉，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發現眼瞼明顯浮腫並伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時也減少。約1000ML/d，到醫院檢查，發現血壓升高（160/100mmHg），尿常規檢查示紅細胞滿視野/HP，蛋白質+++。為進一步診治，收入院。病人發病以來，常感乏力。近2日感噁心，頭暈。視力模糊，並伴有腰區酸脹，小便量減少，大便尚正常。

既往體健，無遺傳性及感染性疾病史，無疫水接觸史，父母均健康。

生活習慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。

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住院病歷 （一）入院病史的收集 詢問病史時要對患者熱情、關心、認真負責，取得患者的信任和協作，詢問時既要全面又要抓住重點；應實事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當病人敍述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發，但切忌主觀片面和暗示。 1.一般項目 姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業，出生地，現住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敍述者（註明可靠程度）。

填寫要求： （1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。 （2）職業應寫明具體工作類別，如車工、待業、教師、工會幹部等，不能籠統地寫為工人、幹部。

（3）地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關寫明科室。 （4）入院時間、記錄時間要註明幾時幾分。

（5）病史敍述者：成年患者由本人敍述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等。 2.主 訴 （1）主訴是指患者入院就診的主要症狀、體徵及其發生時間、性質或程度、部位等，根據主訴能產生第一診斷。

主訴語言要簡潔明瞭，一般以不超過20字為宜。 （2）不以診斷或檢驗結果為主訴內容（確無症狀者例外）。

主訴多於一項時，可按主次或發生時間的先後分別列出。 3.現病史 現病史是病史中的主體部分。

圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括： （1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

（2）主要症狀（或體徵）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。 （3）伴隨症狀的特點及變化，對具有鑑別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體徵）亦應加以説明。

（4）對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應着重瞭解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。 （5）發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敍述。 （7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。

4.既往史 既往史是指患者本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關係的疾病，按時間先後記錄。其內容主要包括： （1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應加引號；對診斷不肯定者，簡述其症狀。

（3）有無預防接種、外傷、手術史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。 5.系統回顧 接身體的各系統詳細詢問可能發生的疾病，這是規範病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫師在短時間內扼要了解病人某個系統是否發生過的疾病與本次主訴之間是否存在着因果關係。

現病史以外的本系統疾病也應記錄。 （1）呼吸系統：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）循環系統：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。 （3）消化系統：有無食慾改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便祕、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。 （5）造血系統：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、麼復鼻衄、牙齦出血史等。

（6）內分泌系統及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食慾異常、消瘦、口乾、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛髮和第二性徵改變等。 （7）神經系統：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。

（8）肌肉骨骼系統：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。 6.個人史 （1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區），受教育程度和業餘愛好等。

（2）起居習慣、衞生習慣、飲食規律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創傷史。 （3）過去及目前職業，勞動保護情況及工作環境等。

重點了解患者有無經常與有毒有害物質接觸史，並應註明接觸時間和程度等。 （4）有無冶遊史，是否患過下疳及淋病等。

（5）對兒童患者，除需瞭解出生前母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還要了解餵養史、生長髮育史。 7.婚姻、月經及生育史 （1）結婚與否、結婚年齡、配偶健康情況，是否近親結婚。

若配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。 （2）女性患者的月經情況，如初潮年齡、月經週期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡等，記錄格式如下： 初潮年齡行經期（天）/月經週期（天） 末次月經時間（或絕經年齡） 經量、顏色、有無痛經、白帶情況（多少及性狀）等。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數，有無流產、早產、死產、手術產、產褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統疾病。

8.家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病。死亡者應註明死因及時間。

（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系Ⅲ級。

首先，病歷既是法定文書，又是病情的真實反映，又是體現一個醫生診治水平的最好載體，同時是同行交流，醫療鑑定的實物。

寫好是需要反覆斟酌、反覆實踐的、不斷總結才能提高的，可以説只有更好，沒有最好。 好的一份病歷，如果病人的情況具有典型特點的，來時能夠診斷清楚的，有時候僅僅主訴就可以告訴別人這個患者是什麼病，多長時間。

如，反覆咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經過提煉，而且算上標點符號不能超過20個字數，這點非常考驗一個醫生的歸納和總結，考驗着書寫着對疾病的認識，對具體病人的認識，寫好了，非常能夠看出e68a84e8a2ad62616964757a686964616f31333332636336水平。

緊接着是現病史，7個內容，即便是發病時間短短只有不足1小時的病人，也要完整的涵蓋現病史的7要素，這才是一個合格的現病史。臨牀上不合格的比比皆是。

尤其是外科病歷。其實，如果吃透這7要素，就寫得出來。

好的現病史，是在詢問病人的基礎上經過書寫着的思維重新組合，歸納，排序，以時間先後為線軸真實體現的，最大的失敗是不能準確反映病人的情況。這裏就需要醫生有非常紮實的診斷學辨證的基礎！因為：比如患者可能不懂什麼是腹瀉，他告訴你他拉肚子，那麼醫生就需要通過詢問總結歸納到診斷學上，他是否真屬於腹瀉，還是比較多的血便？就需要進一步詢問，次數、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。

要繼續問有無腹痛、噁心、嘔吐？要問是如何發生的，有誘因麼？如何發展的，可以自行緩解麼？治療過麼？伴有發燒麼？頭暈麼？等等。注意，詢問病人使用能夠和各式不同病人能夠理解的語言，而落實到書寫，必須是一定是同行之間交流的，書面語言和格式！！ 真是判斷一個症狀非常重要，判斷失誤，無論你寫的多麼好的格式都是失敗的。

我記得我剛從北方來到廣東做醫生，一天一個病人值班時不適叫我，他説，他心口疼，OK。折騰詢問了半天，包括最後讓病人用手指給我看那，我發現他的的確確就是劍突下疼痛，再進一步伴隨症狀、心電圖能夠明確病人是胃的問題，經過胃藥驗證驗證他不是心臟的問題啊，但是：病人告訴你是心口疼，但是書寫到病歷上就是上腹痛。

類似的情況很多，病人只會表達他的不適，不會告訴你問題和疾病這個要自己去找，這個過程就是後面龐大的診斷學知識，和各個專業、各個疾病特點的理論知識的支撐，沒有這個支撐是不可能寫出精彩的病歷的，因為在病歷中如何都能看出一個醫生的思維！如果是初學者也不要被嚇住，你就實事求是的按照診斷學要求和你詢問得到的記錄也完全是一份合格的病歷了。 所以説，病歷書寫，只有更好，沒有最好，醫學知識無止境啊。

我悲催的同行們。

既往史個人史月經婚育史等等都非常重要，包括系統的疾病回顧都可能會對疑難的病人提供最後確診的線索，所以，一定要真實準確的判斷和書寫。 體格檢查一樣如此。

沒有一個很好的查體基本功很難寫出好的病歷啊。

有些還要加上診斷依據，鑑別診斷，這裏都能夠看出一個醫生的水平！ 門診病歷：在短時間內書寫出水平，各有各的手段，因為低年資醫生是不能出門診的，就不囉嗦了。 病程記錄、各種記錄：其實都考驗着醫生的觀察和思維，用心寫，就寫的好，開始不熟悉疾病時不妨將專業書籍放於旁邊，一邊書寫，一邊對照病人的病情和診治過程、疾病轉歸、預後防治來加深自己的理論知識。

只有理論實踐，實踐理論，理論再實踐才能寫出好病歷。 説説電子病歷。

很多人抱着完成任務的心態來書寫病歷，電子病歷會徹底摧毀你做醫生的資本。雖然形式可以拷貝，但是思維、病人的個體化診治、觀察絕不可以拷貝，沒有2個完全一樣的病人，只有用心才能“寫”好病歷，通過寫病歷積累你的臨牀經驗，提高水平。

睡覺去了，共勉之。 ------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------- 字體實在是因人而異，我們科室有位醫生，字體非常的難於辨認，我也是經過很長時間才習慣他的字，但是，大多數人還好。

我們也經常會批評字寫的差的學生，罰他們練習寫大病歷，但是仍然不是所有人都有一手漂亮的字體。 還有就是門診醫生實在太忙，寫着寫着字就飛起來了。

為了大家看看也是由一些醫生，字寫的還是看得過去，，我將我近期看到的一份3位醫生手寫的門診病歷貼上來，獲得一絲安慰吧。

如果這樣還是被認為龍飛鳳舞，那就實在沒有辦法了。 最後一位書寫者是偶了，，基本偶的門診病歷都是介樣子。

：）） 所以，門診病歷病人複診時隨身攜帶是非常之重要的，醫生更多時候的看病依據是病歷，然後結合當次就診時的情況做出來的。 注：門診病歷是有格式的，我的複診就沒有按照要求進行，因為是已經看過多年的老病人，所以我自己寫的病歷更多是為了方便我以後給病人隨診，所以就有了個人的習慣。

這樣是允許的。你也可以看到，這是病歷的第6頁，而這份已經是病人的第N個門診病歷了。

如果是首診，還是必須按照病歷要求格式來書寫的，否則在檢查中不合格啊！。