如何書寫SOAP病歷

1、記錄主觀資料（S）。2、記錄客觀資料（O）。3、記錄評估或分析（A）。4、寫下治療方案（P）。SOAP病歷是醫學專業人員，如護士、治療師、運動治療師、諮詢師和醫生等，用於記錄患者信息的一種文件形式。SOAP為主觀資料（subjective）、客觀資料（objective）、評估（assessment）和治療方案（plan）的首字母縮寫。SOAP格式以標準、有條理的方式記錄患者的全部信息，方便醫學專業人員收集患者的相關信息，並由此推斷出患者有什麼問題。下面會告訴你書寫SOAP病歷的步驟。

1、記錄主觀資料（S）。該部分為患者主動告知的主觀信息和病史，包括病因或受傷機制）、主訴、症狀，疼痛描述和病史。這部分主要記錄病史，以幫助確定和縮小潛在損傷的範圍。

詢問患者時，避免使用“是”或“否”為答案的問題或可能有特定指向的問題，如“你覺得很疼，是嗎？”。

2、記錄客觀資料（O）。這部分包含醫生所觀察到的可衡量的信息，包括肉眼觀察、軟組織和骨頭的觸診、腰圍、關節活動度（主動活動度、被動活動度和麪對阻力時的活動度）、徒手肌力測試、神經評分、血液循環和特殊測試。如果進行了特殊測試，包括骨頭和軟組織觸診、神經系統檢查和其它測試，應記錄在這個部分。

你應該可以在這個部分縮小損傷範圍，確定可能的疾病類型，推斷是肌肉損傷還是韌帶損傷。

3、記錄評估或分析（A）。將可能的診斷結果記錄在這一部分。如果還未得出結論，可以先給出一些可能的結果，包含一些需要進行排除的診斷。這一部分還可能包括各種診斷測驗的結果，如X光片、血液檢查和是否轉介給其他專家。

不管是慢性、急性或復發的損傷，都要記錄下來。

4、寫下治療方案（P）。這一部分就是對患者採取的治療步驟，包括治療方法，如藥物治療、物理療法和手術，還可能包含長期治療方案和針對生活方式的建議，以及患者的短期和長期目標。醫生還可以列出希望通過治療達成的目標，如增加力量、增加關節活動度以及減少疼痛。每天都要參考治療方案，直到完成個人治療。

小提示

SOAP病歷可以使用縮寫。記得先向當地醫療機構確認它們的政策，通常大多數機構都會接受特定的縮寫。

遵守所在單位的協議。一些機構可能要求在SOAP病歷開頭填寫患者病歷號碼和出生日期。

警告

保護患者隱私。雖然SOAP病歷中包含的信息可以與同時對患者進行治療的其他醫學專業人員分享，但觸犯患者隱私權法是一種嚴重的犯罪行為。

不要改變書寫SOAP病歷的順序，否則可能使其他需要閲讀病歷的人感到困惑。按照同一順序書寫可以保證病歷的條理性。