出院病歷怎麼寫

這個還是在門診的時候一邊等一邊寫比較好，你是怕中途有人看門診然後會打斷你寫是吧？因為住院部的病歷都是有模板的，每天就記錄一些病人的恢復情況和當天用藥的調整，每天寫的也不多，可以及時完成，對於那些調整比較大，需要寫得比較多的，你就挑一個時間來寫，以免中途被打斷。

其實，醫院的工作是比較多的，所以，你要是都分開做的話，每天會佔用你大部分的時間，而且，住院部病人的每日病程是需要在一定時間內完成的，這個你應該知道。所以，你就把病人的做一個簡單的分類，那些病情較重的，病程一定要及時完成，病情較輕的，你就看有時間就寫一點，大概每天的都差不多。最好是能夠都在醫院完成，這樣你自己也有時間休息，不然的話，每天晚上還加班，吃不消的。

病歷書寫範例 ●住院志 患者***，女性，60歲，已婚，漢族，農民，現住河北省**縣**村。

主因***於2000-5-10,9:00入院。 患者緣於…… 1.呼吸系統：發熱、寒戰、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰（色、量）等； 2.消化系統：反酸、燒心、噯氣、噁心、嘔吐（性質、色、量）、腹痛、腹瀉、裏急後重等； 3.心血管系統：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛（發作持續時間）、喘憋、心悸、氣短、大汗等； 4.神經系統：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

……曾於當地診所診斷為“***”，給予**等藥物治療（具體藥量不詳），無明顯好轉，為進一步診治而來我院。 自發病以來，一般情況可，精神、食慾、睡眠、大小便 即往患者 ，否認肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷及藥物過敏史。

生於原籍，久居本地，未到過疫區及牧區，無煙酒嗜好，月經14(3-5/28)55，孕3產3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。 體格檢查 T P R BP 發育正常，營養中等，（自動、端坐、強迫、平卧）體位，神志（清楚、不清），查體合作。

全身皮膚黏膜無黃染、出血點、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結節，周身淺表淋巴結未觸及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結膜無（充血、蒼白），兩側瞳孔等大正圓，對光反射（靈敏、遲鈍、消失），耳鼻未見異常，口脣無發紺，咽無充血，兩側扁桃體不大，頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側呼吸動度一致，語顫無增強及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位於右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音（清或粗），（可或未）聞及乾濕性羅音。

心前區無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外**未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關節無紅腫，肌張力正常，活動自如，雙側肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側巴氏徵、克氏徵、布氏徵均陰性。 初步診斷： *** 醫師簽名 2000-5-10 ●病程記錄 2000-5-10,9:00 患者***，女性，60歲，主因***於2000-5-10,9:00收入院。

根據1.患者為老年女性2.既往……3.患者緣於……4.查體……5.血常規、X線、CT提示……，初步診斷……給於……治療，進一步完善各項輔助檢查。 ●出院記錄單 入院時情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結果、考慮……而收入院。

住院診治經過：根據患者症狀、體徵、輔助檢查結果，初步診斷為……給予……治療，第*天（病情變化情況、輔助檢查結果、藥物變動等） 出院時情況：自覺症狀、體徵、一般情況好轉，食慾轉佳，體温、肺、心、腹，輔助檢查結果 ●會診意見 敬閲病史如上，既往及現病史 查體情況……餘同前 診斷： 建議：1.注意休息，防止勞累；2.注意飲食3.口服藥物4.病情變化，及時隨診。 ●出院病歷排列順序 1.病歷首頁2.出院記錄3.住院志4.病程記錄5.會診記錄6.放射報告單7心電圖單8.胃鏡、超聲波單9甲種化驗單、乙種化驗單10.治療記錄（長期醫囑、臨時醫囑）11.體温單 ●門診病歷要求 1.時間 2.主訴[空2格] 3.現病史[空2格] 4.既往史及個人史（簡要）[空2格] 5. T P R BP（必要時）[空2格] 6.體格檢查及輔助檢查（扼要）[空2格] 7.初步診斷（右側） 8.處理（左側）[空2格] 9簽名（右側）。

四川省住院病歷質量計分標準住院號： 病人姓名： 主管醫生： 評審者： 得分：病歷書寫項目扣分標準扣分分值扣分標準扣分分值 病案首頁10分1、首頁空白。

2、門（急）診診斷填寫錯誤或漏填。3、入院診斷填寫錯誤或漏項。

4、出院診斷填寫錯誤或漏項。5、主次診斷選擇錯誤。

6、出院次要診斷中有重要遺漏。7、出院診斷名稱填寫不全。

8、診斷未按照國際疾病分類標準（ICD-10）進行正確分類。9、診斷符合情況未按實際情況填寫。

10、入出院情況填寫錯誤或遺漏。 11、有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全。

12、藥物過敏空白或填寫有誤。13、Hbs-Ag填寫錯誤或漏填。

14、HCV-Ab填寫錯誤或漏填。15、HIV-Ab填寫錯誤或漏填。

16、血型填寫錯誤。丙55乙322 212 22225乙17、血型漏填。

18、輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填。19、輸血反應填寫錯誤或漏填。

20、搶救次數，搶救成功次數未按實際情況填寫。21、隨診、隨診期限未按實際情況填寫。

22、麻醉方式錯填或漏填。23、切口癒合錯填或漏填。

24、手術操作名稱錯填。25、手術操作名稱漏填。

26、手術時間錯填或漏填。27、基本項目空白或填寫不全。

28、醫院感染錯填或未填。29、損傷和中毒的外部原因錯填或未填。

30、首頁無主治醫師簽名。31、首頁無科主任、主（副主）任醫師簽名。

32、傳染病漏報。2 22 10.521/項5/項2/項1/項3/項5 22 2乙入院記錄10分1、無入院記錄。

（入院24小時以上）2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成。3、由實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄。

4、無主訴。5、主訴描述錯誤或與現病史不符。

6、現病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者。7、現病史中主要疾病發生、發展變化過程描述不清或起病時間與主訴不一致、發病原因、誘因記述不清楚或有缺陷。

8、發病後院外檢查診治情況記述不詳細。9、無與本次入院有關的重要的陰性症狀記錄以及與鑑別診斷有關的陽性或陰性資料。

10、無既往史或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺欠。11、無個人史或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺欠。

12、無婚育史或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺欠。丙 乙 乙52/項 1 3/項 2 3/項 2/項 2/項 2/項13、無家族史或與主要診斷相關的內容記錄有重要缺欠。

14、兒童患者無嬰幼兒餵養史和生長髮育史缺既往史。15、無體格檢查或查體遺漏主要陽性體徵或有鑑別診斷意義的陰性體徵。

16、查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項。17、無專科檢查或專科檢查記錄內容有缺欠。

18、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準確。19、無入院初步診斷。

20、入院初步診斷有更改而無修正診斷或修正診斷錯誤。21、入院初步診斷、修正診斷書寫不全或修正診斷無簽名及日期。

22、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏。23、低年級住院醫生未按規定書寫入院病歷。

24、入院記錄無書寫醫師簽名。25、未取得執業醫師資格證書和註冊證書的住院醫師書寫的入院記錄無上級醫師審籤及日期。

2/項 2/項 4/項 2/項 3/項 2/項5 4/項 2/項 2/項 25 5 病程記錄25分1、未能在規定時間（8小時）內完成首次病程記錄。2、未能在規定時間（6小時）內及時完成搶救病人搶救記錄。

3、首次病程記錄無病例特點、診斷依據、鑑別診斷或診療計劃。4、入院48小時內無主治醫師首次查房記錄。

5、診療計劃不全面、不具體。6、病情穩定患者未能在規定時間內及時完成病程記錄。

7、重要病情變化、體徵變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知。8、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見。

9、重要的治療措施未記錄或記錄不全。10、病程記錄中未反映重要醫囑的修改及分析。

11、無重要輔助檢查記錄或無對檢查結果異常的分析及相應處理意見或檢查不當。12、重要操作未記錄或。