胃病歷怎麼寫

主訴：反覆腹脹，腹痛半年，加重1周

現病史：患者於半年前，無明顯誘因腹脹，腹痛，多於飯後半小時發作，伴噁心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發熱，腹瀉，胸悶，胸痛，呼吸困難等，一週來上症逐漸加重，在家自服消炎藥（具體不詳），症狀未減輕，逐來我院門診求治。門診以慢性胃炎收住院治療。

自起病以來，患者精神佳，大小便正常，食慾欠佳，體重無明顯變化。

既往史：無外傷手術，輸血，藥物及食物過敏史

基本按這樣就差不多，要是門診的基本這樣就差不多，後面只需要補上一點體格檢查，和用藥情況就可以。要是住院的話需要補充的就非常多

病歷舉例 張學伍，男，35歲，因胃脘脹痛，嘈雜於2003年3月8日就診。

自述患慢性胃炎10餘年，時輕時重，這次復發並加重4月餘，多方治療無效。現覺胃脘脹痛明顯，食後加重，伴嘈雜噯氣，輕度噁心，大便祕結，疲乏氣短。

胃鏡提示：胃體部粘膜紅白相間，以紅相為主。胃竇部粘膜充血、水腫，可見糜爛和滲出。

查：患者消瘦，面色無華。中上腹壓痛。

舌苔厚稍黃，脈沉稍弦。 西醫診斷：慢性淺表糜爛性胃炎。

中醫辨證：脾虛積滯、胃氣上逆。 中醫治療：健脾消積，和胃降逆。

處方： 枳實（膚炒）12g黃連（吳茱萸水炒）12g生薑6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人蔘10g炙甘草6g白朮（土炒）15g茯苓10g 炒麥芽15g蘇梗12g黃芩8g瓜蔞12g陳皮10g 6劑，每日1劑，水煎服。 囑：戒煙酒，忌辛辣。

二診：2003年3月14日，自述胃脘脹痛減輕，食慾好轉。 原方加砂仁8g，減黃連4g，連服18劑。

三診：2003年4月6日，自述胃脘脹痛、嘈雜噯氣基本消失，噁心消失，精神食納好轉。 原方增減服2月餘，諸症消失，精神食納轉佳。

隨訪2年正常。 許紅容，男，46歲，內蒙古烏海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、膽囊炎復發，胃脘脹痛網上述診。

患者慢性胃炎、膽囊炎、膽結石反覆發作12年，時輕時重。本次1月前復發，多方治療不見好轉，現覺胃脘灼熱，脹痛明顯，痛及胸脅，伴厭食噁心，嘈雜噯氣，心煩頭昏，便祕尿黃，口乾口苦，舌苔厚膩而黃。

胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，膽汁反流性胃炎。 中醫辨證：肝胃不和，合併肝膽濕熱。

中醫治療：疏肝和胃，清利濕熱。 以枳實消痞合柴胡疏肝散為主： 枳實（膚炒）12g黃連10g生薑6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g黨蔘10g炙甘草6g白朮（土炒）15g 茯苓10g炒麥芽15g柴胡12g枳殼10g白芍10g 川芎8g香附15g黃芩10g瓜蔞12g 6劑，每日1劑，水煎服。

囑：戒煙酒，忌辛辣。 二診，2005年8月15日，諸症減輕，胃脘灼熱及心煩頭昏基本消失，口苦基本消失，食納較前好轉。

原方去黃芩，照原法再服6劑。 三診：2005年8月22日，胸脅疼痛、噯氣、嘈雜及噁心消失，口苦消失。

胃脘脹痛大減，飲食轉佳。 枳實消痞精選，部分濃縮，加工散劑900g，每次10g，每日2次，間斷服用近2月，諸症消失。

慢性胃炎是胃粘膜上皮遭到各種致病因子的反覆侵襲而引起的慢性胃粘膜炎性病變，由於粘膜的再生改造，最後導致固有的腺體萎縮。 病因病機 西醫認識 病因 一般認為幽門螺旋桿菌感染和免疫因素為主要因素。

飲酒、飲食不節、精神因素、可致胃粘膜損傷的藥物（如阿司匹林、消炎痛等）及膽汁反流等為其誘發因素。 病理 淺表性胃炎的炎症限於胃小凹和粘膜固有膜的表層，上皮細胞變性，小凹上皮增生及固有的膜細胞浸潤，引起粘膜充血、水腫、滲出。

多發於胃竇，有時有少量糜爛及出血，部分患者在胃竇有較多的糜爛灶，或伴疣壯凸起，稱慢性糜爛性或疣狀胃炎。 萎縮性胃炎，炎症深入粘膜固有膜，導致固有的腺體萎縮，使粘膜層變薄，粘膜皺襞平坦，甚或消失，常伴有腸上皮化生及不典型增生。

部分患者幽門括約肌功能失調，使十二指腸內容物返流入胃，由於該內容物有膽汁的返流，而引起膽汁返流性胃炎。 慢性胃炎多合併膽結石或慢性潰瘍性結腸炎。

中醫認識 脾胃虛弱為其內在因素，飲食不節、情志所傷、勞逸過度為其誘發因素。 飲食不節，積滯不化，鬱遏氣機；憂思惱怒，肝失疏泄，氣滯胃腕；過度辛勞則耗耗傷氣血，過度安逸則氣機不舒。

脾胃素虛，加之以上諸因素致氣機不暢，鬱滯胃脘，升降失常是本病的基本病機。 症狀辨證 慢性胃炎大多無明顯症狀，部分患者出現上腹飽脹不適、胃脘隱痛、嘈雜噯氣、厭食噁心等。

一般胃體胃炎可見厭食、體重減輕，或伴貧血；胃竇胃炎或伴膽結石，尤其是膽汁返流較多者，可引起急性糜爛而出現明顯疼痛、嘈雜、灼熱等，嚴重時可出現小量上消化道出血，如嘔血、黑便等。 慢性胃炎在中醫書籍中多屬胃痛、痞滿、噯氣、嘈雜等範疇。

本人經多年探索，歸納出脾胃虛弱、睥虛積滯、胃氣上逆、肝胃不和等證型，可合併肝膽火勝、腸腑濕熱等。 中醫治療 以健睥消積、疏肝理氣、和胃降逆為主。

以枳實消痞丸為主加減 枳實消痞丸系金元時代明醫李東垣所創，“治心下虛痞，惡食懶倦，開胃進食。”原方為丸劑，我經多年探索，用本方加減做湯或濃縮加工做丸散劑，治療慢性胃炎，效果很好。

枳實10-12g黃連10-20g生薑6g半夏10g 厚朴10-15g人蔘10-20g炙甘草6g 白朮10-15g茯苓10g麥芽15g 一付藥煎2次，冷水或開水下藥都可，頭火煎開後再煎30分鐘左右清出，二火煎開後再煎20分鐘左右清出，2次兑上，早晚各半温服，戒生冷及不易消化飲食。 主治：慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、糜爛性胃炎、膽汁反流性胃炎見胃痛、胃脹、痞滿、噯氣、嘈雜、泛酸、噁心、食慾不佳等症狀者均可用本方辨證加減治療。

虛寒者，減黃連加砂仁、吳茱萸；肝胃不和者，合柴胡疏肝散；肝火犯胃者，合金鈴子散加黃芩；胃氣上逆明顯者，加蘇梗，肝膽火甚者，加柴胡、黃芩；腸腑濕熱者，加木香；用量可按寒熱虛實增減。 保健常識 合理飲食，以防積滯傷及脾胃。

既往病史 胃潰瘍 藥物過敏 無 其他自己可以填寫 就診日期 自己填 就診醫院自己填 科室 消化內科 主訴：上腹脹痛，伴解黑色便3周 現病史：3周前不明原因出現上腹脹痛，呈陣發性，以劍突下為主，伴解黑便2次，量約30ml左右，伴頭昏及眼花，軟困乏力，伴反酸，伴噁心及嘔吐，嘔出胃內容物，無嘔血。

當時未給予處理。一直遷延至今。

患者病後無發熱，無畏寒發熱，無咳痰，無胸悶氣促，無暈厥，精神食慾欠佳，小便正常。 既往史：2008年診斷為慢性胃竇炎，2010年診斷為胃潰瘍，無高血壓、無肝炎、肺結核病史，無藥物過敏史， 外傷大手術史：無 個人史：無不良生活習慣。

月經婚育史：未婚，月經正常 家族史：家族成員中無遺傳病史。 體格檢查 T36.50C P92 次/分 R 18次/分 Bp96/71mmHg發育正常，營養差，表情痛苦，面容急性，神志清醒，皮膚粘膜無黃染，眼結膜蒼白，面色蒼白，淋巴結無腫大。

頭顱無畸形，五官端正，咽充血（—），扁桃體無腫大，無化膿，無濾泡增生。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大， 無血管雜音，胸廓無畸形，雙肺語音、語顫勻強，雙肺呼吸音清晰，叩診呈清音，未聞及乾濕性羅音，心前區無隆起，心尖搏動正常，未聞及震顫，HR92次/分，律齊，心音有力，無雜音.腹平，劍突下壓痛+-，無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音4-5次/分，無移動性濁音。

肛門、直腸、外**未檢，四肢脊柱無畸形，生理反射存在，未引出病理反射。 輔助檢查：血常規：WBC:7.5*10*9/L,HGB:87g/L,RBC:2.86*10*12/L,HCT:26.8%。

初步診斷： 1、上消化道出血 2、失血性貧血 治療意見：抗炎、止血、保護胃黏膜、支持對症治療 入院治療 醫師簽名：xxx。

患者xx，男，xx歲，於20xx年x月因急劇腹痛，在當地急診住院診斷為急腹症，胃穿孔即刻行剖腹檢查，打開後發現屬於胃癌晚期，已廣泛擴散無法行根治性切除，僅對穿孔行修復術。術中預備導管一根通到體外，已準備今後不能由口腔進食時，由此導管注入流食，術後告知家屬愈後非常不好，生存期約2個月左右時間。患者在當地拆線出院後，抱着最後一線希望輾轉來到北京。在京城各大醫院求治，對其診斷均一致認為屬於胃癌晚期並胰腺及腹腔淋巴結廣泛轉移，已不可能再行手術切除，西醫均建議其行放化療，但效果難以確定，毒副作用是肯定存在的。經其本人及家屬慎重考慮（因其在公司還有許多未盡事宜）最終決定暫緩放化療，先選擇中醫中藥做最後一搏

初診：動則氣喘汗下，體倦明顯，腰不能直面色蒼白無血色，舌質淡白苔灰膩，脈沉而無力（關脈尤甚）細數，證屬氣虛血虧瘀毒互結，脾腎不足。治則：補氣養血，化瘀解毒，健脾和胃，健脾補腎。方藥：抗癌平丸1g/次，3次/日，西黃丸一次3g，一日2次，及富硒靈芝孢子粉膠囊一次5粒，一日2次，湯劑應用四君子湯加減及當歸補血湯加減，水煎服連服一個月。

二診：服上藥一個月，患者來訴：便溏消失，腹部憋脹明顯緩解，納可少汗，體力較前恢復腰可伸直，行如常人，已能自行駕車處理公司事務，面有紅色，苔白膩，脈細有力患者信心大增，成藥繼續鞏固治療，湯劑略作調整，繼續服用。

三診：服藥兩個月後訴：體重增加食慾增強，患病後食之無味如同嚼蠟的感覺消失，有飢餓感，身體有了活力，

經服藥三個月後病情仍穩定，無明顯發展現仍在治療中。

科別：消化科

主訴：有時反胃，自覺畏寒

現病史（發病時間。主要症狀。伴隨症狀。診治經過）：苔薄、脈細、舌淡、納少、夜寐不佳

既往史：

體格檢查（陽性體徵和必要的陰性體徵）：

輔助檢查結果：胃鏡診斷慢性胃炎伴膽汁反流

初步診斷：慢性胃炎伴膽汁反流

治療意見：疏肝養胃兼以養血

當歸10g 白芍15g 柴胡5g 法半夏6g 茯苓12g 薄荷5g

合歡皮10g 炒谷麥芽15g 金錢草15g 炒楂曲12g

主訴：噁心、嘔吐，腹痛、腹瀉XX時間

現病史：患者自述於入院前XX時間因XX原因（進食不潔食物等）後，於XX時間出現噁心、嘔吐，腹痛、腹瀉，嘔吐物性質（一般為胃內容物），每次嘔吐量約XXvml，腹痛為（陣發性，持續性，鈍痛等）如為陣發性註明時間，腹痛緩解的因素；腹瀉次數、量ml、性質（稀便，糊狀便，水樣便等）。發病後治療經過：有沒有去其他地方診治，如有，註明診治過程及用藥情況，患者不能描述具體藥名時則註明（具體治療經過及用藥不詳！）治療效果（一般不佳，治好了就不用來了）。發病以來一般情況（是否頭暈、心悸等），小便情況（色、量）。

既往史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

個人史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

婚育史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

月經史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫，如為男性或**則省略）

家族史：診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

體格檢查

診斷書上有···（參考根據問診內容詳盡書寫）

首次病程---

患者姓名，性別，年齡。現病史···

查體：一般情況 專科體檢

初步診斷：急性胃腸炎

鑑別診斷：內科學（急性胃腸炎之鑑別診斷）

診療計劃：入院檢查 護理級別 初步處理 擬給予···處理。

大名：

年 月 日

開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐後半小時明顯，持續2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥後無效。6小時前突覺上腹脹、噁心、頭暈，先後兩次解柏油樣便，共約700g，並嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此後心悸、頭暈、出冷汗，發病來無眼黃、尿黃和發熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發現肝功能異常，經保肝治療後恢復正常，無手術、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好

查體：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水徵（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。

化驗：Hb:82g/L,WBC5.5*109/L，分類N69%,L28%,M3%,plt:300*109/L，大便隱血強陽性。

[分析]

一、診斷及診斷依據

（一）診斷

1.胃潰瘍，合併出血

2.失血性貧血，休克早期

（二）診斷依據

1.週期性、節律性上腹痛

2.嘔血、黑便，大便隱血陽性

3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小

4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鑑別診斷

1.胃癌

2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3.出血性胃炎

三、進一步檢查

1.急診胃鏡

2.X線鋇餐檢查（出血停止後）

3.肝腎功能

四、治療原則

1.對症治療

2.抗潰瘍病藥物治療

3.內鏡止血、手術治療