心臟怎麼寫病歷

心內科 風濕性心臟病

姓名

辛XX

工作單位職別

上海飯店副經理

性別

男

住址

上海市鳳陽路716號

年齡

60歲

入院日期

2008-3-11,10:00

婚否

已婚

病史採取日期

2008-3-11,10:00

籍貫

山東平原縣

病史記錄日期

2008-3-11,10:00

民族

漢

病情陳述者

本人

入院類型

門診

入院方式

平車

入院診斷：風濕性心臟病 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ級

主訴：反覆發作勞累後心悸、氣急、浮腫20年餘，加重2月餘。

現病史：患者於20年前（1988年）起，無明顯誘因發現晨起時雙眼瞼浮腫，午後及傍晚下肢浮腫，未經特殊治療。1990年起於快步行走0.5km後，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1996年後快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患“感冒”，偶於咳嗽劇烈時痰中帶血。2003年起，多次發生夜間陣發性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。2005年以後則經常夜間不能平卧，只能高枕或端坐，同時出現上腹部飽脹、食慾減退，持續性下肢浮腫，尿少，活動後感心悸、氣急，不能堅持一般工作。在外院診斷為“風濕性心臟病，房顫”。一直服地高辛，每日0.25mg，同時輔以利尿劑、擴血管藥物。2個月前，病人浮腫明顯加重，由小腿發展至腰部，尿量明顯減少，每日400~500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹加重，腹部漸膨隆。休息狀態下仍感胸悶、心悸、氣急，夜間不能平卧，有陣發性心前區隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發熱，無咯血。今日入院治療。

健康管理型態：患者於1972年至1976年間常宿營野外及經常發熱、咽痛，此後常感四肢大關節遊走性痠痛，但無紅腫及活動障礙。1996年起發現血壓增高，20.0~21.3/13.3~16.0kPa，間歇服復降片等藥治療。2006年後血壓正常。平時體質較差，易患感冒。無肝炎及結核病史。吸煙40年， 每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。無中毒及食物、藥物過敏史。家族中無類似病患者。

營養代謝型態：無異常。

排泄型態：每日排便1次，黃色成形軟便，排尿400~500ml每日，顏色淡黃。

活動/運動型態：生活不能自理，完全需輔助生活護理。

睡眠/休息形態：夜間不能平卧。

認知與感知型態：陣發性心前區隱痛。

自我概念型態：對自我滿意，感抑鬱、焦慮。

角色/關係型態：十年前病休、家庭關係和諧、社會交往正常、經濟好。

性生殖型態：30歲結婚，一妻一子二女，妻健。

壓力應對型態：對住院適應、無重大生活事件、家庭支持滿足、無宗教信仰。

1.患者，男，58歲；

主訴：高血壓十餘年，突發暈厥，伴大小便失禁和右側肢體麻痺5天。

診斷：1.高血壓；2.腦血管意外：腦出血？

分析：患者為58歲老年患者，有高血壓病史10餘年，有長期便祕表現，以上均為腦血管意外的危險因素；5天前突發暈厥，並伴有大小便失禁和右側上下麻痺，提示左側大腦內囊區突發病變，結合危險因素，考慮為紋狀動脈出血所致。

臨牀措施：CT檢查以明確診斷；檢測血壓、吸氧；降壓（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（開塞露或軟瀉藥，出血期禁用灌腸）；護腦治療（防止腦水腫的進一步加重）；止血治療；酌情考慮降顱壓治療（甘露醇有一定風險，酌情使用）；必要時手術治療（出血灶>30ml）。

2.患者，女，60歲；

主訴：腦動脈粥樣硬化5年，突發頭暈伴上下肢麻痺4天；

診斷：1.腦動脈粥樣硬化；2.腦梗死；

分析報告：患者為60歲女性患者，有AS病史，是發生腦血管栓塞的高危因素；突發頭暈，並發現右側上下肢麻痺，提示左側基底節區供血不足，故考慮為腦梗死診斷。

臨牀措施：CT平掃+增強以明確診斷；抗凝治療；抗血小板治療；降脂治療；護腦治療；擴管治療；不推薦溶栓，因為已超過溶栓時間窗。

3.患者，女，27歲；主訴略；

診斷：1.風濕性心臟病；2.亞急性感染性心內膜炎；3.腦血管栓塞；

分析報告：患者為27歲年輕女性，有風濕性心臟病伴亞急性細菌性心內膜炎病史，存在二尖瓣贅生物，容易發生贅生物脱落，隨血循環栓塞遠端血管；且患者起牀下地活動時突發頭暈，以及兩天後出現的上下肢麻痺均提示贅生物脱落，栓塞顱內血管，造成大腦局部缺血，引起相應的神經系統症狀。

臨牀措施：心臟B超、頭顱CT+DSA檢測，明確診斷；長程青黴素抗風心病治療；介入取栓；炎症控制後行二尖瓣瓣膜置換術；抗凝治療；抗血小板治療。

中醫科病歷--病歷書寫規範各專科病歷的書寫要點2008-03-08 18:291.一般項目 ：同西醫住院病歷，另加發病節氣。

2.主訴 ：描寫病人自覺主要痛苦（症狀）和發生時間。 3.現病史 ：詳述疾病發生的時間、季節、地點、原因、演變經過，主症的性質、程度及有關兼證，疹 治過程和效果反應。

4.既往史 ：簡述過去曾患過何主要疾病，時間和治療情況，反映與本病有關的一些資料。 5.其他史 ：包括個人史、家族史。

如系婦女，要記述月經、生育史小兒要記述餵養、生長史。 6.四診檢查 ：分清主次，突出重點，敍述四診所得的客觀資料。

主要內容如下： （1）望診：神色、體態、舌（質、苔色、濕潤度、形狀），其他異常現象（如口腔、耳、鼻、眼、爪 甲、斑疹、白等），有關分泌物、排泄物的顏色、性質、數量，兒科三關指紋等。 （2）聞診：聲音（語音、氣息及有關異常情況，如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等），氣味（包括分泌物、排泌物的氣味）。

（3）問診：現在主要症狀及其他兼症。 （4）切診：切脈（三部九候），按腹部及有關頭頸、**、四肢、脊柱、關節等。

7.辨證分析 （1）辨清病因、病機、病位。 （2）分析和確定中醫病名、證型，提出類證鑑別的依據。

（3）估計病情的發展、預後。 8.體檢摘要 T、P、R、BP，陽性體徵及有關的陰性體徵。

9.理化檢查 列出對診斷和鑑別診斷有意義的檢查結果及時間。 10.初步診斷 寫在右下方。

先中後西，雙重診斷（確無對應西醫診斷例外）。 中醫：病名，證候類型和分期，並病者可填一個以上的診斷[例如：①肺癆（陰虛型）②肺癰（潰膿 期）。

西醫：按主要疾病、伴發疾病順序填寫[例如：①肺結核；②肺膿瘍]。 11.簽名 必須按級審查負責，簽署全名於右下方。

中醫（中西醫結合）病歷書寫範文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：。 入院時間：2002年4月13日10時 病史採集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發病節氣：清明後 主訴：反覆發熱、咳嗽5天 現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，症狀未見改善。

於今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時症見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。 個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合餵養，按時添加輔食，生長髮育正常，智力正常，按時預防接種。 過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史： 家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。 望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。 氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。 脈象：脈浮數。

皮膚、粘膜及淋巴結： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常徵、血管徵、蜘蛛痣、色素沉着等，無皮膚劃痕徵。 淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭髮疏密、色澤、分佈均正常，無癤、癬、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口脣紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側扁桃體II0腫大，齶垂居中。 頸部： 形：對稱，無異常腫塊。

態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。 氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結節。 頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸迴流徵。

**： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及迴流異常。 **：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及乾濕性囉音，語音傳導無異常。

無胸膜摩擦音、哮鳴音。 心：心尖搏動位於第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。 血管： 動脈：橈動脈的頻率、節律均。