問診怎麼寫
現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按症狀出現的先後,詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括:
(1)起病時間、緩急,可能的病因和誘因(必要時包括起病前的一些情況)。
(2)主要症狀(或體徵)出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。
(3)伴隨症狀的特點及變化,對具有鑑別診斷意義的重要陽性和陰性症狀(或體徵)亦應加以説明。
(4)對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者,應着重瞭解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。
(5)發病以來曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結果,用藥名稱及其劑量、用法,手術方式,療效等)。
(6)與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應另段敍述。
(7)發病以來的一般情況,如精神、食慾、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。
2. 現病史怎麼寫我們只需要按照模板形式來寫就可以了,不需要,也不可能寫成大病歷(考試時間有限,而且這個是病史採集,考的是基本思路,不是具體實施),總體而言不難,按照這個往上套就可以(你是考臨牀專業的吧,呵呵,這個是臨牀專業的模板,如果不是臨牀專業,請無視):
一、現病史:包括以下5部分
1、根據主訴及相關鑑別詢問
1)、病因、誘因
2)、主要症狀的特點
3)、伴隨症狀
4)、全身狀態:即發病後一般狀態 (發病以來,飲食睡眠,大小便及體重變化情況)
2、診療經過
1)、是否到醫院看過?曾做過哪些檢查?
2)、做過哪些治療,治療效果如何?
二、既往史(相關病史)
1、相關病史:既往有無吸煙飲酒,類似發作及家族史等
2、藥物過敏史、手術史(一定要提及,每年的的評分標準都有此項)
三、問診中一定要條理性強,想好了再寫,不要過後再亂加,因此失分
四、圍繞主述來詢問
3. 病例怎麼寫第一節 病案書寫的一般要求及注意點
1.新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者,除入院記錄外,另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時,住院醫師應指導實習醫師進行。
2.入院病歷及入院記錄須在採取病史及體格檢查後,經過綜合分析、加工整理後書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要,避免含糊籠統及主觀臆斷;對陽性發現應詳盡描述,有鑑別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種症狀和體徵應用醫學術語記錄,不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者,其病名應附加引號。對與本病有關的疾病,應註明症狀及診療經過。所述各類事實,應儘可能明確其發生日期(或年齡)及地點,急性病宜詳詢發病時刻。
3.入院病歷及入院記錄除着重記錄與本專科密切有關的病史、體徵、檢驗及其它檢查結果外,對於病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病,不論病史久暫,均應列入現病史中;已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中,也應將當前存在,尚痊癒的傷病名稱逐一列舉。
屬於他院轉入或再次入院的患者,均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者,只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。
4.入院病歷及入院記錄儘可能於次晨主治醫師巡診前完成,最遲須在患者入院後24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時,則詳細病程記錄務須及時完成;入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時,由主任醫師酌情規定完成病歷的時間。
5.除產科及大批同類病患者入院外,不可採用表格代替病歷;如需用表格式病歷,須經院長批准。
6.疾病診斷和手術名稱及編號,採用國際衞生組織出版的《國際疾病名稱分類》(最新版),便於統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞彙》(人民衞生出版社出版)為準,疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者,可用原文或拉丁文。
4. 門診病歷怎麼寫病歷書寫
1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
3、門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
擴展資料:
1、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。
2、病歷書寫應當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規範。
3、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。
4、病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
5、病歷書寫應規範使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確e799bee5baa6e59b9ee7ad9431333433626432。
6、病歷書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,並註明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。
參考資料來源:
百度百科-病歷書寫基本規範
5. 完整病例怎麼寫病歷它包含首次病志,入院記錄,出院記錄,病程記錄,做手術的有手術記錄。
病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,並進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,門 (急)診病歷和需複寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。
書寫過程中出現錯字時,應當用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閲、修改並簽名。