診療過程怎麼寫

（一）首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者人院。

8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑑別診斷、診療計劃等。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。

書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑑別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當於患者人院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師於接班後24小時內完成。

交（接）班記錄的內容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診並同意接收後，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。

包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉人科室醫師於患者轉入後24小時內完成。

轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。

階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，採取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。

記錄搶救時間應當具體到分鐘。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書定的記錄。

內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。

會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。（十）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。

內容包括簡要病情、術前診斷、手術指徵、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。

內容包括術前準備情況、手術指徵、手術方案、可能出現的意外及防範措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。

麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術後24小時內完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、牀位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（十四）手術護理記錄是指巡迴護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束後即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數。

實習，是一種期待，是對自己成長的期待，是對自己角色開始轉換的期待，更是對自己夢想的期待；學習，也有一份惶恐，有對自己缺乏信心的不安，有對自己無法適應新環境的擔憂，更有怕自己會無所適從的焦慮.帶着一份希翼和一份茫然來到了北京304醫院，開始了我的實習生涯.從此，我的身份將從一個學生變為了一個實習護士，生活環境將從學校轉為醫院，接觸的對象將從老師，同學轉變為醫生，護士，病人.對於這三大轉變，對於如何做一個合格的實習護士，雖説老師對我們已是千叮嚀萬囑咐，可我心裏還是忐忑不安的，怪不適應，怕被帶教老師罵，害怕自己做得比別人差怕，自己不知從何入手……第一個輪轉科室是ICU，我的帶教老師是萬凌老師，她是院裏的操作能手，幹活麻利，動作漂亮，操作規範，這無形中給了我很大壓力.實習生活的開始就讓我有種挫敗感，在老師面前感覺自己很渺小，甚至於工作都不帶腦子，只機械的執行任務，每次只想把工作做好，可越想先做好它越出錯，越錯越害怕，越怕越錯，這就形成了一個惡性循環.以至於我都不敢主動要求做操作，可這樣老師又覺得我幹活不主動，有時候覺得委屈了就自己大哭一場.每天面對着老師如魚得水忙碌的身影，我心裏只有怨歎，怨自己無法將理論應用於實踐，怨自己在以前見習時沒有好好學，願自己笨手笨腳.可能是我適應能力差，又不會與老師溝通，進了CCU還是處在彷徨中，但我也很免費範文網免費範文網 感激我的帶教老師，對我很耐心，也很關心我.到了手術室李楠老師每天都能看到我的進步，即使是一點點她也鼓勵我，即使我很笨犯了錯她也會給我講原理，讓我知道錯誤的根源而不是訓斥.它起到了一個引導的作用，我開始有了自己的思路，又重新有了工作的激情，不管多苦多累只要心裏舒服，我就可以開心度過每一天！現在我進入了第四個輪轉科室骨三.本以為可以很快適應，但現實確潑了我一頭冷水，感覺自己變得更傻了，不知該幹什麼，而老師也覺得我們實習了這麼長時間，又是本科生，做起事來應得心應手才是，面對老師的無奈我真無地自容！我又一次陷入了低谷，又回到了沒腦子的生活，做事一點條理也沒有.然而何婷老師知道了我由於自卑，不主動而沒有得到操作鍛鍊時，她就給我講操作技術的重要性，並幫我尋找鍛鍊機會.是老師又一次激發我的熱情，真的很感謝老師對我的關懷，我也會加倍努力，不辜負老師對我的期望！現在對於實習，我還是又憧憬又惶恐的.憧憬是因為實習是一次理論聯繫實際的機會，將學了四年的理論去應用於臨牀，實在是非常新鮮而有意思.然後，要在病人身上操作，要想真正地透過症狀看到疾病本質，心中卻沒底，便難免惶恐了起來.也曾問過不少實習同學，各説紛紜.總之是如人飲水，冷暖自知.但有一點是明確的使用懂得知識的真正掌握是把它用於實踐，用實踐來驗證及鞏固所學.學會如何與病人，老師交流isveryimportant！不善於與人接觸是我的一大弱點，那種膽怯與不自然會使我失去很多的學習機會，所以我覺得溝通也是一門藝術，學好了將使你受益匪淺.經過這近五個月的實習，我也有了這層體會.在此，我總結了以下幾點：一，理論知識的問題：以前當的一直是學生，學校是以學生為中心的.而中國式的教育一向是填鴨式的：被動地接受那麼多的知識，雖然考試考了那麼多次，但現在我的知識在腦海中似乎沒了蹤跡，只好不斷翻書.當在老師的提問下一次次啞口無言時，才認識到自己記的粗淺，沒有時間經過的記憶猶如沙灘上的足跡，當時似乎深刻明顯，卻耐不住時光的清洗.二，角色轉化問題.實習剛開始，很多東西都不瞭解，雖然以前也曾見習過，但真正的要實際操作了，我仍覺得底氣不足.我會不會弄錯了，萬一弄錯了怎麼辦.幹事情總是縮手縮腳，加上跟我一塊實習的同學表現都很好，我覺得老師都喜歡她們，事情似乎也輪不到我頭上，每天盲目跟着做基礎護理，跟着操作.本想説讓我也試一下，但又不敢.因此，我覺得角色轉化是個坎，我一定要努力克服這一點.方法主要是靠主動吧，我發現，只要主動提問，主動提出操作的要求，老師都是很樂意教的.不能再像在學校裏那樣等着老師要求幹什麼了.三，膽魄的鍛鍊.面對病人，特別是外科的病人，見到血是經常的，看到病人痛苦地呻吟，特別在操作的時候，心總會提到嗓子眼，因此而小心翼翼，束手束腳，反而會給病人造成更大的痛苦.因此，膽魄得鍛鍊得大一點，再大一點.膽大心細是我追求的目標，只有準確迅速才能早點解決病人的痛苦.四，無菌觀念和規範化操作.在外科實習這段時間，每個老師都強調無菌觀念，因次，我深刻認識了無菌觀念，操作中便不自覺地去遵守.而規範化操作也實在是個很保守和安全的做法！至於新辦法，創新思維，那也得熟悉情況了再説吧.五，微笑服務：在這裏，我看到的是笑容可掬的臉孔，也都覺得特別地漂亮與可愛，讓我有種感覺，如果我是一位病人，我會毫不猶豫選擇住在這裏.因此我也要求自己不把情緒帶到工作中，每天保持陽光燦爛的笑容，讓病人感到温暖！總而言之，這五個月，是適應的過。

現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：

(1)起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

(2)主要症狀（或體徵）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

(3)伴隨症狀的特點及變化，對具有鑑別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體徵）亦應加以説明。

(4)對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應着重瞭解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

(5)發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用藥名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

(6)與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敍述。

(7)發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。